Formularz zgłoszeniowy Kandydata na radnego Młodzieżowej Rady

Formularz zgłoszeniowy
Kandydata na radnego Młodzieżowej Rady Miejskiej w Baranowie Sandomierskim
Kadencja 2015-2019
Dane osobowe kandydata:
Imię, Imiona: …………………………………………………………………………………
Nazwisko: ……………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia: …………………………………………………………………….
PESEL: ………………………………………………………………………………………
*Szkoła: ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
(pełna nazwa gimnazjum, technikum, liceum, szkoły zawodowej, szkoły wyższej)
Miejsce zamieszkania: ………………………………………………………………………..
Ulica: ……………………………………………… nr domu: …………. nr lokalu: ………
nr tel. ………………………… . e-mail: ……………………………………………………
Dodatkowe:
Pełnione funkcje w Szkole i Organizacjach Pozarządowych:
…………………………………………………………………………………………………
□ tak, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w bazie Młodzieżowej
Rady Miejskiej w Baranowie Sandomierskim, w celu przeprowadzenia wyborów do
Młodzieżowej Rady Miejskiej w Baranowie Sandomierskim oraz w celu informacyjnym
o bieżącej działalności Młodzieżowej Rady Miejskiej w Baranowie Sandomierskim.
Podpis kandydata na radnego:
……………………………….
Zgłaszający kandydata: 1) ………………………………………
2) ……………………………………….
3) ……………………………………….
4) ……………………………………….
5) ……………………………………….
(podpisy osób zgłaszających kandydata lub pieczątka instytucji,
organizacji zgłaszającej kandydata wraz z podpisem)
*Nazwa szkoły do której uczęszcza kandydat bądź, którą kandydat ukończył – jeżeli zakończył edukację.