formularz zgłoszeniowy

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Data wpływu*
Numer identyfikacyjny uczestnika*
Przyjął*
Projekt
Centrum nowoczesnych technologii – II edycja
POKL.08.01.01-06-095/10
* - wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie w Biurze Projektu
Prosimy o wypełnienie formularza czytelnie, drukowanymi literami.
I. Podstawowe dane
1. Imię (imiona):
2. Nazwisko:
3. PESEL:
II. Adres zameldowania
4. Ulica:
5. Nr domu:
11. Nr lokalu:
12. Kod pocztowy:
-
6. Miejscowość:
7. Powiat:
8. Województwo:
9. Obszar zamieszkania
(znak x w odpowiednim kwadracie):
Wiejski
Miejski (Gminy miejskie i miasta powyŜej 25
(Gminy wiejskie, gminy wiejskomiejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców.)
tyś. mieszkańców)
III. Adres zamieszkania (do korespondencji – wypełnić w przypadku gdy adres zamieszkania jest inny niŜ
adres zameldowania)
10. Ulica:
11. Nr domu:
19. Nr lokalu:
20. Kod pocztowy:
-
12. Miejscowość:
13. Województwo:
IV. Dane kontaktowe
14.
Adres e-mail
15.
lub
Nr tel. komórkowego
Nr tel. stacjonarnego
Zakład Elektronicznej Techniki Obliczeniowej „ZETO” Sp. z o.o.
Al. Kraśnicka 35, 20-718 Lublin ; Tel.81 718 42 09 Fax .81 525 50 52
www.eduzeto.pl e-mail: [email protected]
Strona 1 / 7
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
V. Dane dodatkowe
16. Wykształcenie (znak x w odpowiednim kwadracie):
Brak
Pomaturalne
Podstawowe
WyŜsze
Gimnazjalne
Ponad-gimnazjalne
Przez wykształcenie:
-„ponadgimnazjalne” naleŜy rozumieć osoby, które posiadają wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe.
-„pomaturalne” naleŜy rozumieć osoby, które ukończyły szkołę policealną, ale nie ukończyły studiów wyŜszych.
-„wyŜsze” naleŜy rozumieć osoby, które posiadają wykształcenie wyŜsze (uzyskały tytuł licencjata lub inŜyniera lub magistra lub
doktora), równieŜ osoby, które ukończyły studia podyplomowe.
17. Nazwa i adres pracodawcy:
18. Rodzaj umowy (znak x w odpowiednim kwadracie):
Umowa o pracę
umowa zlecenie
umowa o dzieło
Inna(jaka)………………………...…
19. Okres zatrudnienia (od-do):
Od
do
Czas nieokreślony
20. Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (znak x w odpowiednim kwadracie):
Bezrobotny
Nieaktywny zawodowo
Zatrudniony
W tym:
Zatrudniony
Zatrudniony
Zatrudniony
Rolnik
Zatrudniony
w administracji publicznej
w małym przedsiębiorstwie
w średnim przedsiębiorstwie
Zatrudniony w duŜym przedsiębiorstwie
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie
Zatrudniony w organizacji pozarządowej
Samozatrudniony
w gorszym połoŜeniu*
Klasyfikacja przedsiębiorstw zgodnie z Ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej.
* Pracownik w gorszym połoŜeniu to pracownik, który do dnia zawarcia umowy szkoleniowej nie ukończył 25 roku Ŝycia oraz nie
uzyskał wcześniej swojego pierwszego regularnie opłacanego zatrudnienia lub jest niepełnosprawny lub jest cudzoziemcem i z tego
tytułu wymaga szkolenia językowego lub zawodowego lub do dnia zawarcia umowy szkoleniowej ukończył 45 rok Ŝycia i posiada
wykształcenie co najwyŜej średnie lub chce ponownie zacząć Ŝycie zawodowe po co najmniej trzyletniej przerwie i jest zatrudniony nie
dłuŜej niŜ 6 miesięcy lub jest zatrudniony nie dłuŜej niŜ 6 miesięcy, a przed podjęciem pracy był niezatrudniony przez 12 kolejnych
miesięcy.
21. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zaleŜną:
Tak
NIE
Zakład Elektronicznej Techniki Obliczeniowej „ZETO” Sp. z o.o.
Al. Kraśnicka 35, 20-718 Lublin ; Tel.81 718 42 09 Fax .81 525 50 52
www.eduzeto.pl e-mail: [email protected]
Strona 2 / 7
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
VI. OŚWIADCZENIE KANDYDATA DO PROJEKTU (znak x w odpowiednim kwadracie)
Oświadczam, Ŝe pracuję w firmie wykorzystującej lub planującej wykorzystywanie zaawansowanych technologii IT:
Tak
NIE
VII. Informacje dotyczące organizacji szkoleń.
1
MCTS: Windows Server 2008 Networking Infrastructure
Configuring
Edycja 1 (130h lekcyjnych, 26dni)
Edycja 2 (130h lekcyjnych, 26dni)
MCTS: Windows Server 2008 Active Directory Configuring
2
Edycja 1 (114h lekcyjnych, 23dni)
Edycja 2 (114h lekcyjnych, 23dni)
MCTS: SQL Server 2008 Implementation and Maintenance
3
4
Edycja 1 (119h lekcyjnych, 24dni)
Edycja 2 (119h lekcyjnych, 24dni)
Edycja 3 (119h lekcyjnych, 24dni)
MCTS: Windows Server 2008 Application Platform
Configuring
Edycja 1 (74h lekcyjnych, 18dni)
Edycja 2 (74h lekcyjnych, 18dni)
*Szkolenia realizowane są w dni robocze (po godzinach pracy)
Termin
rozpoczęcia
zakończenia
XII.2010
IV.2011
II.2011
VI.2011
Termin
rozpoczęcia
zakończenia
VI.2011
VIII.2011
VIII.2011
X.2011
Termin
rozpoczęcia
zakończenia
II.2011
X.2011
II.2012
IV.2011
XII.2011
IV.2012
Termin
rozpoczęcia
zakończenia
XII.2011
I.2012
I.2012
II.2012
VIII. Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu
(Uczestnik projektu moŜe wziąć udział tylko w jednym szkoleniu):
Nazwa szkolenia
Nr edycji
Zakład Elektronicznej Techniki Obliczeniowej „ZETO” Sp. z o.o.
Al. Kraśnicka 35, 20-718 Lublin ; Tel.81 718 42 09 Fax .81 525 50 52
www.eduzeto.pl e-mail: [email protected]
Strona 3 / 7
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1.
Świadomy /a odpowiedzialności z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŜenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, Ŝe podane przeze mnie powyŜej dane i złoŜone oświadczenia są
zgodne z prawdą i stanem faktycznym.
2.
Zostałam\em poinformowana\y o tym, iŜ przysługuje mi prawo do wglądu i poprawiania podanych przeze mnie
danych osobowych, a takŜe zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania realizującego projekt: „Centrum
nowoczesnych technologii – II edycja” o kaŜdej zmianie danych zawartych w niniejszym formularzu danych
osobowych.
3.
WyraŜam zgodę na pozostawienie w siedzibie Biura Projektu kserokopii dowodu toŜsamości, która stanowi
załącznik do formularza.
4.
Zapoznałem/łam się z treścią regulaminu rekrutacji projektu „Centrum nowoczesnych technologii – II edycja "
akceptuję jego zapisy i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
…………………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………………
Czytelny podpis kandydata do Projektu
Zakład Elektronicznej Techniki Obliczeniowej „ZETO” Sp. z o.o.
Al. Kraśnicka 35, 20-718 Lublin ; Tel.81 718 42 09 Fax .81 525 50 52
www.eduzeto.pl e-mail: [email protected]
Strona 4 / 7
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAśENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Centrum nowoczesnych technologii – II edycja” realizowanego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iŜ przyjmuje do wiadomości, Ŝe:
1.
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/4
00-926 Warszawa;
2.
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Centrum nowoczesnych technologii – II edycja”, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3.
moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu „Centrum nowoczesnych technologii – II edycja”, ewaluacji, monitoringu
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4.
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
moŜliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5.
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………………………………….
……………………………………………………
Miejscowość, data
Czytelny podpis kandydata do Projektu*
* W przypadku deklaracji osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę jak
równieŜ przez jej prawnego opiekuna.
Zakład Elektronicznej Techniki Obliczeniowej „ZETO” Sp. z o.o.
Al. Kraśnicka 35, 20-718 Lublin ; Tel.81 718 42 09 Fax .81 525 50 52
www.eduzeto.pl e-mail: [email protected]
Strona 5 / 7
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE
Uczestnika Projektu „Centrum nowoczesnych technologii – II edycja”
Ja niŜej podpisany/podpisana: ………………………………………………………….……………………………………….……………………………
Imię i Nazwisko:
w związku z ubieganiem się o udział w projekcie „Centrum nowoczesnych technologii – II edycja” oświadczam, Ŝe
zamieszkuję na terenie województwa lubelskiego w rozumieniu art. 25 Kodeksu Cywilnego.*
* Osoba zamieszkała w rozumieniu Kodeksu Cywilnego:
ROZDZIAŁ II Miejsce zamieszkania
Art. 25. Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego
pobytu.
Świadomy /a odpowiedzialności z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŜenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie
prawdy, niniejszym oświadczam, Ŝe podane przeze mnie powyŜej dane i złoŜone oświadczenia są zgodne z prawdą
i stanem faktycznym.
……………………………………….
Miejscowość i data
..................………………………………..
Czytelny podpis kandydata do Projektu
Zakład Elektronicznej Techniki Obliczeniowej „ZETO” Sp. z o.o.
Al. Kraśnicka 35, 20-718 Lublin ; Tel.81 718 42 09 Fax .81 525 50 52
www.eduzeto.pl e-mail: [email protected]
Strona 6 / 7
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
………………………………………….
Miejscowość, data
…………………………
Pieczęć zakładu pracy
Zaświadcza się, Ŝe Pan/Pani.......................................................................................................................................
zamieszkały/a............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
(dokładny adres)
Nr PESEL …………………………………….
jest zatrudniony/a w...........................................................................................
(nazwa zakładu pracy)
na stanowisku.........................................................................................................na podstawie*:
- umowy o pracę: na czas określony od ……………………….. do.................................
- umowy o pracę: na czas nieokreślony od …………………………..
- innej umowy (jakiej?) od ………………….……. do..........................
Adres Pracodawcy:
Ulica ……………………………………………………………………………..………. Nr domu…..……… nr lokalu…….…..
Miejscowość …………………………………………………………..… Kod pocztowy …………….……………………..
Województwo ……………………….…………………… Powiat ……………………………………………..
Zakład pracy kwalifikuje się jako**:
mikro przedsiębiorstwo
małe przedsiębiorstwo
średnie przedsiębiorstwo
duŜe przedsiębiorstwo
administracja publiczna
organizacja pozarządowa
Zaświadczenie wydaje się na potrzeby szkolenia w ramach projektu „Centrum nowoczesnych technologii – II edycja”
Pracodawca moŜe wystawić własne zaświadczenie, pod warunkiem zawarcia w nim przynajmniej w/w informacji.
Jednocześnie zaświadcza się, iŜ Pracownik nie jest zatrudniony / jest zatrudniony* na okres próbny.
Jednocześnie zaświadcza się, iŜ Pracownik nie znajduje się / znajduje się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę.
JeŜeli tak, to proszę podać datę rozwiązania umowy ………………………………………………….
* niewłaściwe skreślić
** zaznacz właściwe – znak „X” przy właściwej odpowiedzi.
Pieczątka i podpis
lub czytelny podpis osoby uprawnionej /
wystawiającej zaświadczenie:
nr telefonu kontaktowego
Zakład Elektronicznej Techniki Obliczeniowej „ZETO” Sp. z o.o.
Al. Kraśnicka 35, 20-718 Lublin ; Tel.81 718 42 09 Fax .81 525 50 52
www.eduzeto.pl e-mail: [email protected]
Strona 7 / 7