deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie

Załącznik Nr 2
do uchwały …….…
Rady Miejskiej w Tłuszcz
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ
MIESZKAŃCY LUB ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKILETNISKOWE LUB INNE
NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANE NA CELE REKREACYJNOWYPOCZYNOWE JEDYNIE PRZEZ CZĘŚĆ ROKU
Nazwa pola
Nr pola
Typ wnioskodawcy
Typ pola
Pole wymagane
Uwagi
Pole wyboru
Tak
osoba fizyczna lub
osoba prawna
(instytucja)
Nr PESEL jeżeli
wypełnia osoba
fizyczna,
maksymalna ilość
znaków 11
Nr NIP, maksymalna
ilość znaków 10
PESEL
1
Pole liczbowe
Tak -Jeżeli
wypełnia osoba
fizyczna
NIP
2
Pole liczbowe
Tak
REGON
3
Pole liczbowe
Tak - Jeżeli
wypełnia osoba
prawna
Miejsce Złożenia
4
Pole tekstowe
Tak
Cel złożenia
deklaracji
5 – pierwsza deklaracja, Pole wyboru
7 – zmiana deklaracji,
9 – korekta deklaracji.
6
Pole data
Data powstania
obowiązku opłaty
Data powstania
zmiany lub ustania
obowiązku
Data od kiedy
należy uznać
korektę
Podmiot składający
8
Pole data
10
Pole data
11
Pole wyboru
Nazwisko/ Nazwa
podmiotu pełna
12
Imię/Imiona
Data urodzenia
Tak
Nr REGON - Jeżeli
wypełnia osoba
prawna,
maksymalna ilość
znaków 14
Urząd Miejski w
Tłuszczu ul.
Warszawska 10, 05240 Tłuszcz
Zaznaczyć właściwe
pole 1 z 3
Tak - Jeżeli pierwsza
Data powstania
deklaracja (zaznaczone obowiązku opłaty:
pole 5)
dzień, miesiąc i rok
jeżeli wypełniamy
pierwszą deklarację
Tak - Jeżeli zmiana
deklaracji, (zaznaczone
pole 7)
Tak - Jeżeli korekta
deklaracji, (zaznaczone
pole 9)
Tak - Należy wybrać
jedno pole
Data powstania zmiany
lub ustania obowiązku;.
dzień, miesiąc i rok
Data od kiedy należy
uznać korektę
Dzień, miesiąc i rok
Pole tekstowe
Tak
Nazwisko - jeżeli osoba
fizyczna, Nazwa pełna jeżeli osoba prawna
13
Pole tekstowe
Imię lub imiona
wypełniającej osoby
14
Pole data
Tak - Jeżeli
wypełnia osoba
fizyczna
Tak - Jeżeli
wypełnia osoba
fizyczna
Data urodzenia
Dzień, miesiąc i rok
Imię matki
15
Pole tekstowe
Imię ojca
16
Pole tekstowe
Gmina
17
Pole tekstowe
Tak - Jeżeli
wypełnia osoba
fizyczna
Tak - Jeżeli
wypełnia osoba
fizyczna
Tak
Miejscowość
18
Pole tekstowe
Tak
Nazwa
miejscowości na
której powstają
odpady,
maksymalna ilość
znaków 25
Ulica
19
Pole tekstowe
Nie
Numer domu
20
Pole tekstowe
Tak
Nazwa ulicy
maksymalnie 25
znaków
Nr domu,
maksymalna ilość
znaków 8
Numer lokalu
21
Pole tekstowe
Nie
Kod Pocztowy
22
Pole tekstowe
Tak
Poczta
23
Pole tekstowe
Tak
Poczta - Tłuszcz
Gmina
24
Pole tekstowe
Tak – wypełnić jeżeli
inny niż podany w
polach 17-23
Nazwa gminy (Adres do
korespondencji jeżeli
inny niż podany w
polach17-23)
Miejscowość
25
Pole tekstowe
Tak – wypełnić jeżeli
inny niż podany w
polach 17-23
Nazwa
miejscowości
(Adres do
korespondencji
jeżeli inny niż
podany w
polach17-23)
maksymalna ilość
znaków 25
Ulica
26
Pole tekstowe
Nie
Numer domu
27
Pole tekstowe
Tak – wypełnić jeżeli
inny niż podany w
polach 17-23
Numer lokalu
28
Pole tekstowe
Nie
Nazwa ulicy (Adres
do korespondencji
jeżeli inny niż
podany w
polach1723)maksymalnie 25
Nr domu (Adres do
korespondencji jeżeli
inny niż podany w
polach17-23)
maksymalna ilość
znaków 8
Nr lokalu domu
(Adres do
korespondencji jeżeli
inny niż podany w
polach17-23)
maksymalna ilość
znaków 8
Imię matki osoby
składającej
Imię ojca osoby
składającej
Nazwa gminy - Tłuszcz
Nr lokalu,
maksymalna ilość
znaków 8
Kod pocztowy
05-240
Kod Pocztowy
29
Pole tekstowe
Tak – wypełnić jeżeli
inny niż podany w
polach 17-23
Kod pocztowy,
maksymalna ilość
znaków 6, format
XX-XXX
Poczta
29
Pole tekstowe
Tak – wypełnić jeżeli
inny niż podany w
polach 17-23
Adres e-mail
31
Pole tekstowe
Nie
Poczta (Adres do
korespondencji jeżeli
inny niż podany w
polach17-23)
maksymalna ilość
znaków 25
Ilość znaków
maksymalnie 25
Telefon
32
Pole liczbowe
Nie
Ilość znaków
maksymalnie 9
Sposób zbiórki
odpadów
33
Pole wyboru
Tak - Należy wybrać
jedno pole
-selektywne, nieselektywne
Łączna liczba
zamieszkałych osób
34
Pole liczbowe
Tak
Maksymalna ilość
znaków 3
Łączna liczba
gospodarstw
domowych
Liczba gospodarstw
domowych w podziale
na nieruchomości:
35
Pole liczbowe
Tak
Maksymalna ilość
znaków 3
36 (jednoosobowe)
Pole liczbowe
Tak - należy wypełnić
przynajmniej jedno
pole nr 36
36 (dwuosobowe)
Pole liczbowe
Tak - należy wypełnić
przynajmniej jedno
pole nr 36
36 (trzyosobowe)
Pole liczbowe
Tak - należy wypełnić
przynajmniej jedno
pole nr 36
36 (czteroosobowe)
Pole liczbowe
Tak - należy wypełnić
przynajmniej jedno
pole nr 36
36 (pięcioosobowe)
Pole liczbowe
Tak - należy wypełnić
przynajmniej jedno
pole nr 36
36(sześcioosobowe)
Pole liczbowe
Tak - należy wypełnić
przynajmniej jedno
pole nr 36
36(siedmioosobowe)
Pole liczbowe
Tak - należy wypełnić
przynajmniej jedno
pole nr 36
36 (ośmioosobowe)
Pole liczbowe
Tak - należy wypełnić
przynajmniej jedno
pole nr 36
Liczba gospodarstw
domowych,
maksymalna ilość
znaków 3
Liczba gospodarstw
domowych,
maksymalna ilość
znaków 3
Liczba gospodarstw
domowych,
maksymalna ilość
znaków 3
Liczba gospodarstw
domowych,
maksymalna ilość
znaków 3
Liczba gospodarstw
domowych,
maksymalna ilość
znaków 3
Liczba gospodarstw
domowych,
maksymalna ilość
znaków 3
Liczba gospodarstw
domowych,
maksymalna ilość
znaków 3
Liczba gospodarstw
domowych,
maksymalna ilość
znaków 3
36
(dziewięcioosobowe
)
Pole liczbowe
Tak - należy wypełnić
przynajmniej jedno
pole nr 36
36
(dziesięcioosobowe lub
większe)
Pole liczbowe
Tak - należy wypełnić
przynajmniej jedno
pole nr 36
Wysokość miesięcznej
opłaty za
gospodarowanie
odpadami
komunalnymi (suma
iloczynów
odpowiednich
wielkości z poz. 36 i
odpowiednich stawek
opłaty określonych w
poz. 37 lub 38)
39
Pole liczbowe
Tak
Ilość domków
letniskowych lub
innych
nieruchomości
wykorzystywanych
na cele rekreacyjno –
wypoczynkowe
jedynie przez część
roku
40
Pole liczbowe
Nie
Wysokość
ryczałtowej opłaty z
a gospodarowanie
odpadami
komunalnymi
43
Pole liczbowe
Nie
Data wypełnienia
deklaracji
44
Pole data
Tak
Liczba gospodarstw
domowych,
maksymalna ilość
znaków 3
Liczba gospodarstw
domowych,
maksymalna ilość
znaków 3
Wysokość miesięcznej
opłaty za
gospodarowanie
odpadami
komunalnymi (suma
iloczynów
odpowiednich
wielkości z poz. 36 i
odpowiednich stawek
opłaty określonych w
poz. 37 lub 38)
Wysokość ryczałtowej
opłaty za
gospodarowanie
odpadami komunalnymi
(suma iloczynów
odpowiednich wielkości
z poz. 40 i odpowiednich
stawek opłaty
określonych w poz. 41
lub 42)