pobierz wniosek

Wniosek właściciela o wykonanie zabiegu elektronicznego oznakowania psa
na koszt miasta Koszalin
Ja niżej podpisany,
Imię i nazwisko : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Miejsce zamieszkania :
Ul. :………………………………………………………………………..………........................................................................................
Kod pocztowy :
……………………………………..
Koszalin
Tel.: …………………………………………..
Proszę o wykonanie zabiegu elektronicznego oznakowania psa, którego jestem właścicielem
Imię psa : ……………………………………………………………………………………………….………………
Płeć : ....................................................................................................................................................................................
Rasa psa : ……………………………………………………………………………………………………..…………
Maść : ………………………………………………………………………………………………………………..…….
Rodzaj sierści : ………………………………………………………………………………………………….…….
Data urodzenia lub wiek : ………………………………………………………………………………………
Orientacyjna Waga : ………………………………………………………………………………………….……
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie określonym we wniosku
w celu realizacji usługi elektronicznego oznakowania psa oraz w celu wpisania danych do elektronicznej
bazy zaczopowanych zwierząt. Administrator Danych Osobowych zapewnia ochronę danych osobowych
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 202 r Nr 101, poz.
926 z późn. zmianami)
Koszalin, dnia : ……………………………
…………………………………………………
Podpis właściciela
Dnia : ………………………………… w/w pies został oznakowany czipem o numerze :
…………………………………………………………………………………………………….
Przychodnia dla Zwierząt
ul. E. Gierczak 17A
75-333 Koszalin
tel. 0-94-343-28-56
………………………………………..
podpis i pieczątka imienna lekarza weterynarii