Formularz K3

www.leggmason.pl
Fundusze Legg Mason TFI
Uczestnik instytucjonalny – formularz K3
5. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY ZLECENIE
ZLECENIE
Wskazanie
Odwołanie
Udzielenie
Odwołanie
reprezentanta
reprezentanta
pełnomocnictwa
pełnomocnictwa
Uczestnik jest zobowiązany przedłożyć dokument potwierdzający umocowanie osób reprezentujących
Uczestnika lub uprawnionych do składania zleceń w jego imieniu (aktualny wyciąg z KRS, pełnomocnictwo,
itp.). W przypadku jakichkolwiek zmian w reprezentacji Uczestnika lub osób uprawnionych do składania
zleceń, Uczestnik zobowiązany jest dostarczyć dokument potwierdzający te zmiany.
Reprezentant
Typ podmiotu 2. Niewypełnienie pola jest traktowane
jako potwierdzenie typu oznaczonego jako „01”.
Pełnomocnik
Imię
(imiona)
Nazwisko
1. FUNDUSZ / SUBFUNDUSZ
LM Strateg
LM Akcji
LM Obligacji
LM Senior FIO
LM CEE Select
LM Stabilny
LM Pieniężny
Obywatelstwo/a 3
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
LM Akcji Azjatyckich
LM Amerykańskich
Spółek Wzrostowych
LM Okazji Rynkowych
LM Małych Spółek
Amerykańskich
LM Globalnych Papierów
Dłużnych
LM Globalnych Zasobów
Seria i numer
dokumentu tożsamości
PESEL 4
Adres zameldowania
Numer
rejestru 1
ulica
2. DANE UCZESTNIKA
kod
Nazwa Firmy
numer
-
Telefon
komórkowy 5
Typ
podmiotu 2
lokal
miejscowość
e-mail 5
Wzór podpisu
REGON
NIP
KRS
Zlecenie dotyczy:
Adres siedziby
ulica
numer
kod
lokal
Reprezentant
3. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY ZLECENIE
Pełnomocnik
Typ podmiotu 2. Niewypełnienie pola jest traktowane
jako potwierdzenie typu oznaczonego jako „01”.
Imię i nazwisko
Typ podmiotu 2. Niewypełnienie pola jest traktowane
jako potwierdzenie typu oznaczonego jako „01”.
Pełnomocnik
Reprezentant
Imię
(imiona)
Obywatelstwo/a3
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
Seria i numer
dokumentu tożsamości
Nazwisko
Obywatelstwo/a 3
PESEL 4
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
Seria i numer
dokumentu tożsamości
Adres zameldowania
ulica
numer
kod
PESEL 4
-
lokal
miejscowość
7. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ ZLECENIE
Adres zameldowania
ulica
numer
kod
6. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ ZLECENIE
miejscowość
-
Rejestru wskazanego
w sekcji 1
Wszystkich rejestrów
Pełnomocnik
Typ podmiotu 2. Niewypełnienie pola jest traktowane
jako potwierdzenie typu oznaczonego jako „01”.
Imię i nazwisko
miejscowość
-
Telefon
komórkowy 5
Reprezentant
lokal
Obywatelstwo/a 3
e-mail 5
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
Wzór podpisu
Seria i numer
dokumentu tożsamości
Rejestru wskazanego
w sekcji 1
Wszystkich rejestrów
Zlecenie dotyczy:
4. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY ZLECENIE
Imię
(imiona)
kod
numer
-
lokal
miejscowość
8. OŚWIADCZENIA
Nazwisko
Obywatelstwo/a 3
Typ dokumentu tożsamości
(jeśli inny niż dowód osobisty)
Seria i numer
dokumentu tożsamości
PESEL 4
Adres zameldowania
ulica
kod
Adres zameldowania
ulica
Typ podmiotu 2. Niewypełnienie pola jest traktowane
jako potwierdzenie typu oznaczonego jako „01”.
Pełnomocnik
Reprezentant
PESEL 4
numer
-
Telefon
komórkowy 5
lokal
miejscowość
e-mail 5
1. Oświadczam, że jestem należycie umocowany do reprezentowania podmiotu, w imieniu którego i na
którego rzecz składam niniejsze zlecenie oraz złożenia innych oświadczeń zawartych w treści niniejszego
formularza.
2. Działając w imieniu i na rzecz funduszy Legg Mason, których dotyczy dyspozycja, niniejszym oświadczam,
iż powyższe dane osoby uprawnionej do składania zleceń ustaliłam(łem) na podstawie okazanego mi
dokumentu tożsamości.
3. Pełnomocnik ustanowiony w niniejszej dyspozycji jest uprawniony do samodzielnego wystąpienia o dostęp
do rejestru/rejestrów za pośrednictwem kanałów zdalnych (IVR/Internet).
4. Oświadczam, iż zostałam(łem) poinformowana(y) o tym, że:
1) administratorem danych osobowych jest Fundusz, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Bielańskiej 12,
00-085 Warszawa,
2) dane osobowe zbierane są w celu:
a) spełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 6 oraz art. 69 ustawy z dnia 27 maja 2004 roku
o funduszach inwestycyjnych i zarządzaniu alternatywnymi funduszami inwestycyjnymi,
b) realizacji umowy o uczestnictwo w Funduszu,
c) wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez administratora danych
osobowych. Podstawa prawna: art. 23 ust. 1 pkt 2, 3 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych.
3) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podanie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie art. 6 oraz art 69 ustawy o funduszach
inwestycyjnych i zarządzaniu alternatywnymi funduszami inwestycyjnymi.
9. PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH ZLECENIE
Wzór podpisu
Reprezentant / Pełnomocnik
Zlecenie dotyczy:
Wszystkich rejestrów
Reprezentant / Pełnomocnik
Rejestru wskazanego
w sekcji 1
WYPEŁNIA PRZEDSTAWICIEL DYSTRYBUTORA
Data przyjęcia zlecenia
D D M M R R R R
Pieczęć Dystrybutora
Podpis i pieczęć imienna Pracownika Dystrybutora
PESEL / Identyfikator Pracownika Dystrybutora
W przypadku, gdy dyspozycja składana jest bez pośrednictwa dystrybutora funduszy Legg Mason wypełniony i podpisany formularz prosimy przesłać na adres: Legg Mason Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., ul. Bielańska 12,
00-085 Warszawa. Dyspozycja nie zostanie zrealizowana, jeżeli będzie zawierać dane błędne lub niekompletne.
Obowiązuje od 6 września 2016 r.
Objaśnienia:
1
jeśli Uczestnik ma otwarty rejestr
Typ podmiotu: 01. osoba fizyczna; 02. osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą; 03. osoba fizyczna
wykonująca wolny zawód; 04. spółka cywilna; 05. spółka jawna; 06. spółka partnerska; 07. spółka komandytowa;
08. spółka komandytowo-akcyjna; 09. spółka z ograniczoną odpowiedzialnością; 10. spółka z ograniczoną
odpowiedzialnością w organizacji; 11. spółka akcyjna; 12. spółka akcyjna w organizacji; 13. spółdzielnia;
14. przedsiębiorstwo państwowe; 15. towarzystwo ubezpieczeń wzajemnych; 16. główny oddział zagranicznego
zakładu ubezpieczeń; 17. jednostka badawczo-rozwojowa; 18. stowarzyszenie; 19. fundacja; 20.organizacja
społeczna i zawodowa; 21. przedsiębiorca określony w przepisach o zasadach prowadzenia na terytorium
Rzeczpospolitej Polskiej działalności gospodarczej w zakresie drobnej wytwórczości przez zagraniczne osoby
prawne i fizyczne, zwane dalej „przedsiębiorstwem zagranicznym”; 22. oddział lub przedstawicielstwo
przedsiębiorstwa zagranicznego działającego na terytorium Rzeczpospolitej polskiej; 00. inne – w tym przypadku
należy określić jaki i wpisać odpowiednią informacją poniżej rubryki „Typ podmiotu”
3
prosimy podać jeśli inne niż polskie. W przypadku posiadania więcej niż jednego obywatelstwa prosimy
wymienić wszystkie posiadane, w tym polskie (jeśli dotyczy)
4
lub data urodzenia w przypadku osób nieposiadających PESEL
5
podanie numeru telefonu komórkowego zarejestrowanego na terenie Polski jest wymagane do korzystania
z Usługi Funds on-line Uczestnik (FOL), podanie e-mail umożliwi zmianę numeru telefonu w FOL, zgodnie
z Warunkami korzystania z Usługi FOL
2