KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII OLSZTYN
organizowanego przez Centrum Tańca Crea Dance s.c., ul. Tęczwa 10 a, 10-786 Olsztyn
adres korespondencyjny: Eranova, al. Obrońców Tobruku 3, 10-092 Olsztyn, kom. 695 04 04 50,
adres e-mail: www.eranova.pl, [email protected]
“PODWODNA ODYSEJA”
Termin: 05.08-09.08.2013
1. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PÓŁKOLONIĘ
a) Imię i nazwisko dziecka............................................................................ b) Pesel dziecka ....................................................
c) Adres zamieszkania.....................................................................................................................................................................
d) Nazwa i adres szkoły............................................................................................................................ Klasa…........................
e) Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:
.............................................................................
f) Tel. dom.................................... Tel. kom. ........................................ Tel. praca .............................................. e-mail …………
....................................................................................................................................................................... ...................................
Proszę o skierowanie dziecka na półkolonię w terminie 05.08-09.08.2013 r. w siedzibie Eranova, ul. Obrońców Tobruku 3 w
Olsztynie i jego udział we wszystkich zajęciach objętych programem wypoczynku.
2.
a)
DANE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH)
Ojciec (imię i nazwisko) ....................................................................... Nazwa i adres zakładu pracy ...................................
b) Matka (imię i nazwisko).......................................................................... Nazwa i adres zakładu pracy ...................................
3. OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH )
Niniejszym oświadczamy, iż pełna władza rodzicielska w stosunku do dziecka (imię i nazwisko dziecka):
.................................................................................................................................
a) przysługuje obojgu rodzicom, tj. ……………………………………………………………………………………….
b) przysługuje (imię, nazwisko): ………………………...................................................................................................
c) inne informacje dla organizatora wypoczynku ...............................................................................................................
4. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU
a) Przebyte choroby: ospa, różyczka, świnka, szkarlatyna, żółtaczka zakaźna, astma, odra , inne (wymienić):
..................................................................................................................................................................................
b) Czy dziecko choruje na padaczkę: TAK
NIE
(właściwe podkreślić)
c) Czy u dziecka wystąpiły w ubiegłym roku lub występują nadal: drgawki, utrata przytomności, nocne moczenie, zaburzenia
równowagi, omdlenia, bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, szybkie męczenie, inne (wymienić):
.........................................................................................................................................................
d) Dziecko jest uczulone:
TAK
NIE
Jeśli tak, proszę napisać na co, jakie przyjmuje leki i rodzaj pokarmu:
................................................................................
f) Dziecko jest nieśmiałe: TAK
NIE
Ma trudności w nawiązywaniu kontaktów: TAK
NIE Jest nadpobudliwe:
TAK
NIE
Inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka:
..........................................................................................................................................................................
g) Inne ważne informacje (np. dziecko nosi okulary, aparat ortodontyczny, zażywa stałe leki-jakie,itp.):
………………………….…………………………………
Data ....................................
Podpis rodziców (opiekunów)
....................................................................
5.
INFORMACJA O SZCZEPIENIACH (lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień)
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec …………………., błonica …………………….., dur …………… .………
Inne: ………………………………………………………………………………………………………………………
Data .............................
6.
Podpis lekarza lub rodziców (opiekunów prawnych) ...................................................
OŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie):
a) dziecko choruje / nie choruje przewlekle na ................................................................................................................
b) dziecko przyjmuje stale / okresowo leki ......................................................................................................................
c) zalecenia dla: * wychowawcy ............................................................................................ ........................................
* służby zdrowia ............................................................................................................... ....................
Data .............................
Podpis i pieczęć lekarza ...................................................
POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA PÓŁKOLONII
Dziecko przebywało na półkolonii w Eranova w terminie …………………………………….
Data .....................
Czytelny podpis kierownika półkolonii ........................................................
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA PÓŁKOLONII
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
....................................................................................................................................................................... ............................................
................................................................................................................................................................................................................ ...
….................
data i miejscowość
……………………………………………………………..
podpis kierownika półkolonii
UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA PÓŁKOLONII
...................................................................................................................................................................................................................
……………………………
data i miejscowość
………………………………..
podpis wychowawcy - instruktora
REGULAMIN OLSZTYN
Zadaniem półkolonii jest stworzenie jak najlepszych warunków wypoczynku, aktywnego uczestnictwa w życiu
grupy oraz organizowania w sposób przyjemny i pożyteczny czasu wolnego.
Uczestnicy półkolonii mają prawo do:
 spokojnego wypoczynku * uczestniczenia we wszystkich zajęciach, wycieczkach i imprezach
organizowanych na półkolonii * korzystania ze wszystkich urządzeń i sprzętu znajdującego się na
półkolonii* uczestniczenia w planowaniu zajęć
Dla dobra wszystkich i półkolonii uczestnicy mają obowiązek:
1. Przestrzegać zasad bezpieczeństwa i p-poż. w budynku i poza nim
2. Dbać o dobre imię półkolonii
3. Bez wiedzy wychowawcy nie opuszczać półkolonii i nie oddalać się od grupy
4. Brać czynny udział w życiu półkolonii i chętnie uczestniczyć w pracach na jej rzecz
5. Być uprzejmym i serdecznym w stosunku do wszystkich osób przebywających na półkolonii
6. Przestrzegać rozkładu dnia
7. Szanować cudzą i osobistą własność
8. Dbać o estetykę oraz czystość osobistą i otoczenia
9. Doceniać i szanować prace innych
10. Ściśle przestrzegać regulaminu półkolonii
11. Racjonalnie wykorzystywać stworzone możliwości
Rezygnacja z udziału w półkolonii może nastąpić jedynie na zasadach określonych w
„Ogólnych warunkach uczestnictwa” (dostępnych w biurze Organizatora)
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że:
Otrzymałem/am i zapoznałem/am się z regulaminem półkolonii oraz warunkami uczestnictwa i zobowiązuję się
do odpowiedzialności za przestrzeganie ich przez moje dziecko. Obowiązującą odpłatność za półkolonie
wpłacę do:
Całość 349 zł:
100 zł – zadatek, który nie ulega zwrotowi w razie rezygnacji z pókolonii
249 zł - do 22.07.2013 r.
na nr konta:
58 1020 3541 0000 5602 0014 0657 – właścicielem konta jest firma Crea Dance s.c., ul. Tęczwa 10 a, Olsztyn
z dopiskiem: „półkolonia”/temat półkolonii/ Olsztyn/imię i nazwisko dziecka
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu
właściwej opieki w czacie pobytu dziecka na półkolonii.
Data………………………
Podpis obojga rodziców (opiekunów) ..........................................