Nysa, dnia - Powiatowy Urząd Pracy w Grójcu
Transkrypt
Nysa, dnia - Powiatowy Urząd Pracy w Grójcu
Powiatowy Urząd Pracy w Grójcu e-mail : [email protected] telefon : (048) 664-80-30 FAX: (048) 664-80-31 ul. Laskowa 4a 05-600 Grójec zał. Nr 1 Grójec, dnia.............................. ............................................ (imię i nazwisko) ........................................... (dokładny adres zamieszkania) ………………………………………………… (numer telefonu) Powiatowy Urząd Pracy w Grójcu WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU DO MIEJSCA ZATRUDNIENIA LUB INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ Na podstawie art. 45 ust.1 ustawy a dnia 20 kwietnia 2004 r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013, poz. 674 ze zm.) zwracam się z prośbą o dokonywanie zwrotu ponoszonych przeze mnie kosztów dojazdu z miejsca zamieszkania do miejsca pracy i powrotu do miejsca zamieszkania. Oświadczam, iż podjęłam zatrudnienie na podstawie skierowania wydanego przez tut. Urzędu do pracodawcy: ................................................................................................................ (nazwa i adres pracodawcy) ................................................................................................................ (miejsce wykonywania pracy) na okres od dnia ………………………………………… do dnia…………………………………..………… Ponadto oświadczam, że do miejsca pracy dojeżdżam(właściwe zaznaczyć): Środkiem lokomocji publicznej …………………………………………………………………………………………………………………………………….. (nazwa przewoźnika) Samochodem prywatnym ……………………………………………………………………………………………………………………………………… (marka i numer rejestracyjny samochodu) Należną mi kwotę środków pieniężnych proszę przekazać (właściwe zaznaczyć): Na wskazany rachunek bankowy ………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa banku i numer konta) ………………………………………………………………………………………………………………………… Odbiorę osobiście w banku obsługującym Powiatowy Urząd Pracy w Grójcu. Zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania tut. Urzędu o wszelkich zmianach danych zawartych we wniosku. …………………………………………... (czytelny podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1) oryginał biletu miesięcznego bądź innego imiennego biletu lub bilety jednorazowe, 2) W przypadku dojazdu samochodem prywatnym : kserokopia dowodu rejestracyjnego, kserokopia prawo jazdy, a przypadku użyczenia samochodu –umowa o użyczeniu pojazdu samochodowego od osoby spokrewnionej(rodzice, małżonkowie, rodzeństwo), 3) Zaświadczenie od Pracodawcy o uzyskanych dochodach (brutto) za miesiąc którego dotyczy zwrot, 4) Kserokopia umowy o pracę, 5) Potwierdzona przez Pracodawcę lista obecności, Powiatowy Urząd Pracy w Grójcu e-mail : [email protected] telefon : (048) 664-80-30 FAX: (048) 664-80-31 ul. Laskowa 4a 05-600 Grójec zał. Nr 2 Grójec, dnia…………………………….. .......................................................... (imię i nazwisko) .......................................................... (adres zamieszkania) .......................................................... (PESEL ) .......................................................... (seria i nr dowodu osobistego) Powiatowy Urząd Pracy w Grójcu ROZLICZENIE FAKTYCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW PRZEJAZDU DO MIEJSCA ZATRUDNIENIA LUB INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ Na podstawie art. 45 ust.1 ustawy a dnia 20 kwietnia 2004 r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r., poz. 674 ze zm.) zwracam się z prośbą o dokonanie za miesiąc …………………….….rok ..…………… z Funduszu Pracy poniesionych przeze mnie kosztów dojazdu z miejsca zamieszkania tj……………………………………………………………………………………………………..do miejsca pracy tj……………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres pracodawcy) Jednocześnie oświadczam, że za rozliczony miesiąc uzyskałem/am/ przychód1 w wysokości .................... zł (brutto). Ponadto oświadczam, że do miejsca pracy dojeżdżałem/am/ (właściwe zaznaczyć): Środkiem lokomocji publicznej …………………………………………………………………………………………………………………………………….. (nazwa przewoźnika) Samochodem prywatnym ……………………………………………………………………………………………………………………………………… (marka i numer rejestracyjny samochodu) 1 Przychód – oznacza wszystkie przychody również z tytułu innego niż zatrudnienie, inna praca zarobkowa, zasiłek lub inne świadczenie wypłacane z Funduszu Pracy, podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych Należną mi kwotę środków pieniężnych proszę przekazać (właściwe zaznaczyć): Na wskazany rachunek bankowy ………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa banku i numer konta) ………………………………………………………………………………………………………………………… Odbiorę osobiście w banku obsługującym Powiatowy Urząd Pracy. .......................................... (podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1) Oryginał biletu miesięcznego bądź innego imiennego biletu (w przypadku odbywania stażu przez okres niepełnego miesiąca komplet biletów z jednego dnia odzwierciedlających faktyczną trasę dojazdu oraz jego koszt). 2) W przypadku dojazdu samochodem prywatnym: kserokopia dowodu rejestracyjnego, kserokopia prawo jazdy, a przypadku użyczenia samochodu –umowa o użyczeniu pojazdu samochodowego tylko od osoby spokrewnionej(rodzice, małżonkowie, rodzeństwo) 3) Potwierdzona przez pracodawcę kserokopia listy obecności 4) zaświadczenie o dochodach za miesiąc rozliczeniowy (kwota brutto)