Załącznik nr 3 – akcesoria do elektrokoagulacji - ZOZ Busko

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Busku Zdroju
ul. Bohaterów Warszawy 67, 28 – 100 Busko Zdrój, woj. Świętokrzyskie
tel. centr. (041)-378-24-01, tel./fax (041) 378-24-01 wew. 244
REGON 000311467 NIP 655 – 16 – 62 – 705 Nr rej. PZOZ20
Strona internetowa;www.zoz.busko.com.pl
e-mail: [email protected]
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: ZOZ/DO/OM/ZP/34/13
Załącznik nr 3 – akcesoria do elektrokoagulacji
…………………………………………………
(nazwa i adres Wykonawcy)
ZAPOTRZEBOWANIE ROCZNE (2013/2014)
ARKUSZ ASORTYMENTOWO CENOWY PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
Lp.
NAZWA
ILOŚĆ
J.m.
1.
Elektroda neutralna silikonowa do aparatu ERBE
ICC 300 z kablem
4
szt.
2.
Uchwyt elektrody 4 mm z dwoma przyciskami
cięcie koagulacja do aparatu ERBE ( bez kabla
przyłączeniowego)
9
szt.
3.
Kabel monopolarny do uchwytu do aparatu ERBE
ICC 300( długość min 4 m)
9
szt.
4.
Kabel szczypiec bipolarny do aparatu ERBE dł.
min. 4 m.
2
szt.
5.
Szczypce bipolarne proste
1
szt.
CENA
JEDNOSTKOWA
NETTO
WARTOŚĆ
NETTO
%
VAT
WARTOŚĆ
BRUTTO
PRODUCENT
RAZEM
…………......../………………
Miejscowość/data
…………………………………………
Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących
w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań
w imieniu Wykonawcy lub we właściwym umocowaniu
Strona 1 z 1