Kwestionariusz finansowy

*U014*
KWESTIONARIUSZ FINANSOWY
Informacje zawarte w kwestionariuszu finansowym są traktowane przez ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
jako poufne.
Nr wniosku
1. INFORMACJE DOTYCZĄCE UBEZPIECZAJĄCEGO I JEGO PRACY
|
|
|
|
|
|
|
(Prosimy wypełniać czytelnie)
Nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imię (imiona)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zawód
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zatrudniony/a od:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wykonywane czynności (dokładny opis)
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Nazwa przedsiębiorstwa:
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Liczba
pracowników:
|
|
|
|
Kontrahenci (państwo):
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
2. CEL UBEZPIECZENIA
zabezpieczenie rodziny
ubezpieczenie zakładowe
ubezpieczenie pracownika kluczowego dla firmy
zabezpieczenie kredytu
3. W PRZYPADKU GDY CELEM UBEZPIECZENIA JEST ZABEZPIECZENIE KREDYTU, PROSZĘ PODAĆ:
a) wysokość kredytu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
słownie:
b) czy bank wymaga ubezpieczenia?
tak
nie
Nazwa banku
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ulica
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr budynku
|
|
|
Kod
|
|
|
|
Miejscowość
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c) cel pobrania kredytu:
budowa lub kupno prywatnego domu / mieszkania
rozbudowa zakładu
inwestycje na rzecz firmy (np. zakup towarów, itp)
inne:
�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
4. DOCHÓD ROCZNY BRUTTO
za ubiegły rok
| | | | | |
zł
| | | | | |
2 lata temu
zł
Towarzystwo może zażądać oficjalnego poświadczenia wysokości dochodów.
5. INNE UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE
(złożone wnioski i istniejące polisy)
Towarzystwo
Rodzaj ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
Data założenia
Niniejszym potwierdzam, że wszelkie podane powyżej informacje są kompletne i zgodne z prawdą. W przypadku zatajenia lub podania
nieprawdziwych informacji ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez
przepisy Kodeksu cywilnego.
PRZEDSTAWICIEL
Pieczęć
UBEZPIECZAJĄCY
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Podpis
Data
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
|
|
|
|
Nr Przedstawiciela
Podpis
Data
ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574
Kapitał zakładowy - 41 000 000 zł, wpłacony w całości
|
|
Nr Oddziału