dostawa implantów ortopedycznych oraz endoprotez – nr

Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej Al. Armii Krajowej 101, 43-316 Bielsko-Biała
NIP 547-18-42-468, REGON 070621590 tel. +48 33 810 01 43, fax 33 810 21 01
Załącznik Nr 2 do Pisma Nr N/ZP-331/634/17 –
nowe brzmienie Załącznika Nr 1 do siwz
Załącznik Nr 1 do siwz
FORMULARZ OFERTOWY
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu
nieograniczonego pod nazwą
DOSTAWA IMPLANTÓW ORTOPEDYCZNYCH ORAZ
ENDOPROTEZ – NR REFERENCYJNY 4/17
1. Nazwa
(firma) i adres Wykonawcy (pełna nazwa/firma, adres, oraz w zależności od podmiotu:
NIP/PESEL, KRS/CEiDG):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Tel. :…………………………….. Fax. :…………………………..e-mail: …………………………………
Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorcą* [] Tak [] Nie
* Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza
10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny
obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR
2. CENA OFERTY
W ZŁOTYCH POLSKICH, obliczona zgodnie z postanowieniami Rozdziału XVI
siwz zatytułowanym „Opis sposobu obliczania ceny oferty”:
cena brutto PLN
(wartość liczbowa)
słownie brutto PLN
Część 1
Część 2
Część 3
3. Oświadczam,
że wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku
podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług / Oświadczam, że wybór oferty będzie
prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od
towarów i usług i wskazuję nazwę (rodzaj) towaru, których dostawa będzie prowadzić do jego powstania,
oraz wskazuję ich wartość bez kwoty podatku*
………………………………………………………………………………..
* niepotrzebne skreślić
4. Okres trwania zamówienia publicznego: od dnia zawarcia umowy do 9 stycznia 2019 roku.
5. Okres gwarancji określony w miesiącach, licząc od daty dostawy z zastrzeżeniem, iż minimalny okres
gwarancji na przedmiot dostawy musi wynosić 12 miesięcy, licząc od daty dostawy – proszę podać:
Część 1
Część 2
Część 3
6. Termin dostawy: (Zaoferowany termin dostawy nie może być dłuższy niż 4 dni, licząc od daty doręczenia
zamówienia faksem lub pocztą elektroniczną) –proszę podać termin dostawy określony w dniach
liczony od daty doręczenia zamówienia faksem lub pocztą elektroniczną:
Część 1
Oferowany termin dostawy
Punktacja
do ……. dni, licząc od daty doręczenia
zamówienia faksem lub pocztą elektroniczną
Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty doręczenia zamówienia
faksem lub pocztą elektroniczną – 40 pkt;
termin dostawy do 3 dni, licząc od daty doręczenia zamówienia
faksem lub pocztą elektroniczną – 20 pkt;
termin dostawy do 4 dni, licząc od daty doręczenia zamówienia
faksem lub pocztą elektroniczną – 0 pkt
Część 2
Oferowany termin dostawy
Punktacja
do ……. dni, licząc od daty doręczenia
zamówienia faksem lub pocztą elektroniczną
Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty doręczenia zamówienia
faksem lub pocztą elektroniczną – 40 pkt;
termin dostawy do 3 dni, licząc od daty doręczenia zamówienia
faksem lub pocztą elektroniczną – 20 pkt;
termin dostawy do 4 dni, licząc od daty doręczenia zamówienia
faksem lub pocztą elektroniczną – 0 pkt
Część 3
Oferowany termin dostawy
Punktacja
do ……. dni, licząc od daty doręczenia
zamówienia faksem lub pocztą elektroniczną
Termin dostawy do 2 dni, licząc od daty doręczenia zamówienia
faksem lub pocztą elektroniczną – 40 pkt;
termin dostawy do 3 dni, licząc od daty doręczenia zamówienia
faksem lub pocztą elektroniczną – 20 pkt;
termin dostawy do 4 dni, licząc od daty doręczenia zamówienia
faksem lub pocztą elektroniczną – 0 pkt
7. Warunki płatności: Zapłata należności za dostarczony towar następować będzie przelewem na podstawie
faktur wystawionych przez Wykonawcę, na rachunek bankowy Wykonawcy wskazany na fakturze, w
terminie 60 dni od wystawienia faktury, przy czym za dzień spełnienia świadczenia pieniężnego uważać
się będzie dzień obciążenia rachunku w banku Zamawiającego. Wykonawca zamieści na każdej z faktur
numer niniejszej Umowy.
2
8. Nie zamierzam(y) powierzać żadnej części niniejszego zamówienia podwykonawcom / następujące części
niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom*:
Pełna nazwa/firma podwykonawcy, adres,
a także w zależności od podmiotu:
NIP/PESEL, KRS/CEiDG
Wskazanie części zamówienia
* niepotrzebne skreślić
………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
…………………………………………………………………..
podpis osoby (osób) upoważnionej do reprezentowania
Wykonawcy, zgodnie z dokumentem potwierdzającym
posiadanie uprawnień do występowania w obrocie prawnym lub
udzielonym pełnomocnictwem
3