pobierz - Florek Entertainment

FOR
RMUL
LARZ
Z ZGŁ
ŁOSZ
ZENIO
OWY
WYB
BITNY
Y PO
OLAK WE FRANCJI
2016
Wybitny Polak we Francjii
WYBITNY POLAK WE FRANCJI
1. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA DO NAGRODY
Imię
Nazwisko
(1)
Fotografia
(2)
(4)
Adres zamieszkania, telefon, e-mail
(3)
Data urodzenia
Wiek
(5)
Stan cywilny
(6)
dd
mm
(7)
rrrr
2. KATEGORIA KONKURSU (PROSZĘ WYBRAĆ)
Biznes
□
Kultura
□
Nauka
□
Osobowość
□
Młody Polak
□
3. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU ZGŁASZAJĄCEGO KANDYDATA
Pełna nazwa organizacji/ stowarzyszenia/ związku/ osoby prywatnej:
Adres pocztowy i mailowy
Data rozpoczęcia działalności
Wybitny Polak we Francji
4. LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH KANDYDATURĘ (MIN. 5 OSÓB)
Imię i nazwisko
Adres
Adres e- mail
Własnoręczny
podpis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Własnoręczny podpis osoby popierającej kandydaturę jest obowiązkowy. Kandydatury bez wystarczającej liczby podpisów nie będą brane pod uwagę.
Wybitny Polak we Francji
5. UZASADNIENIE (jedna strona formatu A4, wypełniona czcionką komputerową):
Wybitny Polak we Francji
załącznik nr 2
ZGODA KANDYDATA NA UDZIAŁ W KONKURSIE
Wyrażam zgodę na udział w konkursie pod nazwą „Wybitny Polak” przeprowadzanym wśród obywateli
polskich lub pochodzenia polskiego zamieszkałych poza terytorium RP, organizowanym przez Fundację
Polskiego Godła Promocyjnego w Warszawie.
…………………………………..
……………………………………
(imię, nazwisko, podpis)
(miejscowość, data)
Wybitny Polak we Francji
załącznik nr 3
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Ja niżej podpisany ……………………………………………………………………… oświadczam, że
(imię i nazwisko)
wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatorów konkursu pod
nazwą „Wybitny Polak” ” i tylko na cele związane z w/w konkursem (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych, Dz.U.1997 Nr 133, poz.883 z późn.zm.).
……………………………….
(miejscowość, data)
…………………………………….
(podpis)
Zgłoszenia kandydatów prosimy przesyłać drogą elektroniczną na adres :
[email protected]
Ewentualne dodatkowe dokumenty na adres:
Association Florek Entertainment
MDA
25 rue Lantiez
75017 PARIS
z dopiskiem na kopercie «Wybitny Polak we Francji 2016»
Wybitny Polak we Francji