seria pobrania

Koło, dnia 13.09.2016 r.
Alicja Maj
ul. Polna 34
33-300 Koło
UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisana Alicja Maj
upoważniam siostrę Kornelię Maj
(stopień pokrewieństwa/ imię i nazwisko osoby upoważnionej )
legitymującego się dowodem osobistym AZS 134512
(nr i seria dowodu osobistego osoby upoważnionej)
wydanym przez Burmistrz Gminy Koło
(organ wydający dowód osobisty osoby upoważnionej)
do pobrania w miesiącu wrześniu 2016 r. specjalnego zasiłku celowego w kwocie
200,00 zł przyznanego przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Kole.
Alicja Maj
(CZYTELNY PODPIS)