Imię i nazwisko.........................................................

DEKLARACJA ZAINTERESOWAŃ SŁUCHACZA
POWIATOWEGO UNIWERSYTETU
TRZECIEGO WIEKU
przy Stowarzyszeniu Wspierania Samorządności
w Mikołowie
Imię i nazwisko.......................................................................................................................................
Adres …..................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy................................................................................................................................
Niniejszym deklaruję zainteresowanie i udział (w przypadku zorganizowania zajęć w tym
zakresie) w następujących zajęciach (proszę podkreślić właściwą odpowiedź):
Natomiast znak „X” proszę postawić obok zajęć, w których brali Państwo udział w latach
poprzednich
1.ZAJĘCIA JĘZYKOWE:
a) język angielski – poziom podstawowy
b) język angielski – poziom średniozaawansowany
c) język niemiecki – poziom podstawowy
d) język niemiecki – poziom średniozaawansowany
e) język francuski- poziom podstawowy
f) język francuski- poziom średniozaawansowany
g) język włoski- poziom podstawowy
h) język włoski – poziom średniozaawansowany
2.GIMNASTYKA
3. BASEN
4.MARSZOBIEGI (Nordic Walking) na terenie powiatu mikołowskiego i terenach sąsiadujących
5.KOŁO PRZYRODNICZE (cykliczne wykłady na tematy przyrodnicze + wycieczki)
6.KOŁO HISTORYCZNE (cykliczne wykłady na tematy historyczne + wycieczki)
7.KOŁO ZDROWOTNE (cykliczne wykłady na temat promocji zdrowia)
8.KOŁO LITERACKIE / TEATRALNE
9.KOŁO PLASTYCZNE
10.KOŁO FILMOWE
11.KOŁO FOTOGRAFICZNE
12.TANIEC
13.WARSZTATY ARTYSTYCZNE
14.KURS KOMPUTEROWY
15.INNE.........................................................................................................................................
1.Oświadczam, że dane zawarte w tym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym i są prawdziwe. Zostałam poinformowana o
odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych
2.Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. Dz. U. Nr 133 poz. 863 wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji realizacji i ewaluacji programu. Dane zbierane i przetwarzane będą przez
realizatorów przedsięwzięć na rzecz Powiatowego Uniwersytetu Trzeciego Wieku w Mikołowie. Zostałam poinformowana o prawie
dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian,uzupełnienia
lub usunięcia.
3.Przyjmuję do wiadomości, że złożenie niniejszego formularza nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do określonych przeze mnie
zajęć. Grupy zajęciowe zostaną utworzone warunkowo, tzn. w przypadku posiadania środków finansowych na ich uruchomienie oraz
odpowiedniej liczby zainteresowanych osób.
Mikołów, dnia....................................
…....................................................................
(podpis)