oświadczenie - Stare Miasto

(DO ODESŁANIA)
Straż Gminna w Starym Mieście z siedzibą w Żychlinie
ul. Parkowa 17
62-571 Stare Miasto
STRG.5520.4.---.2015
nr rejestracyjny pojazdu PKN ----
Oświadczenie wypełnia kierowca pojazdu, który został wskazany przez właściciela
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że w dniu 1 styczeń 2015 07:00 w miejscowości/ulicy GŁÓWIEW DK-25 G.STARE MIASTO byłem/am kierowcą
pojazdu marki --- o nr rejestracyjnym PKN ----. W związku z tym wyrażam zgodę na przyjęcie grzywny w drodze mandatu karnego
w wysokości ---,--złotych (słownie: ---) określonej Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 24 listopada 2003 r.,
w sprawie wysokości grzywien nakładanych w drodze mandatów karnych za wybrane rodzaje wykroczeń (Dz. U. z 2003 r. Nr 208
poz. 2023 z późn. zm.), za wykroczenie polegające na przekroczeniu dozwolonej prędkości o -- km/h. W ewidencji naruszeń
przepisów ruchu drogowego przypisuje się za to wykroczenie - punkty/ów karne/ych. Jednocześnie zobowiązuję się wpłacić
wymierzoną karę grzywny w terminie 7 dni od daty wystawienia mandatu.
CZĘŚĆ A: WYPEŁNIA CZYTELNIE (DRUKOWANYMI LITERAMI) KIEROWCA POJAZDU
…............................................................................................................................ ............................................................................................................
Nazwisko i imię (imiona)
Nazwisko rodowe
Telefon kontaktowy
…............................................................................................................................. ...........................................................................................................
Imiona rodziców
Nazwisko panieńskie matki
…............................................................................................................................ ...........................................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego
PESEL
Miejsce urodzenia
…............................................................................................................................ ...........................................................................................................
Adres zameldowania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer mieszkania, nr lokalu)
…............................................................................................... ............................................................................................................................. ............
Adres do korespondencji (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer mieszkania, nr lokalu)
…......................................................................................................................................................... ...............................................................................
Numer prawa jazdy (pk 5 pr.j.)* organ wydający (pkt 4c pr.j.)*
data wydania (pkt 4a pr.j.)*
…............................................................................................................................ ............................................................................................................
Numer blankietu prawa jazdy (pkt 13 pr.j.)* Oryginał/wtórnik** Kategoria prawa jazdy (pkt 9 pr.j.)
…............................................................................................................................ ............................................................................................................
Data pierwszych uprawnień (pkt 10 pr.j.)
….......................................................................................................... ............................................................................................................................. .
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres)
Telefon kontaktowy
* pozycja pod jaką zapisane są informacje na nowym blankiecie prawa jazdy
** niepotrzebne skreślić
Art. 54 § 7. Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia (Dz. U. z 2008 r. Nr 133 poz. 848 z póź. zm. )
„Od przesłuchania osoby można odstąpić, jeżeli byłoby ono połączone ze znacznymi trudnościami; osoba ta może nadesłać wyjaśnienia do właściwego organu w
terminie 7 dni od odstąpienia od przesłuchania, o czym należy ją pouczyć.
Odstąpienie od przesłuchania oraz pouczenie dokumentuje się notatką urzędową".
Art. 99. Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia (Dz. U. z 2008 r. Nr 133 poz. 848 z póź. zm. )
„W razie odmowy przyjęcia mandatu karnego lub nie uiszczenia w wyznaczonym terminie grzywny nałożonej mandatem zaocznym, organ, którego funkcjonariusz
nałożył grzywnę, występuje do sądu z wnioskiem o ukaranie".
PODPIS KIEROWCY
Data i czytelny podpis (imię i nazwisko) .................................................................
(DO ODESŁANIA)
Straż Gminna w Starym Mieście z siedzibą w Żychlinie
ul. Parkowa 17
62-571 Stare Miasto
STRG.5520.4.---.2015
nr rejestracyjny pojazdu PKN ----
miejsce zatrudnienia...................................................................................................................................................
liczba osób pozostających na utrzymaniu..................................................................................................................
stan rodzinny..............................................................................................................................................................
Jeżeli kierowca odmawia przyjęcia mandatu
– wypełnia powyższe oświadczenie oraz wypełnia poniższą część
Odmawiam przyjęcia mandatu karnego - jestem świadomy, że zostanie przeciwko mnie skierowany
wniosek do Sądu
WAŻNE - Podać swoje dane w części "A"
Data i czytelny podpis (imię i nazwisko) ____________________________________
Uwaga !!! Druk mandatu z numerem konta do wpłaty zostanie wysłany po odesłaniu wypełnionego oświadczenia
Wypełnione czytelnie pismem drukowanym i podpisane oświadczenie należy odesłać w terminie 7 dni od daty otrzymania drogą pocztową do: Straż
Gminna w Starym Mieście z siedzibą w Żychlinie ul. Parkowa 17 62-571 Stare Miasto tel./fax 63 240 00 91 e-mail [email protected]
W przypadku chęci złożenia dodatkowych wyjaśnień proszę dołączyć dokument jako załącznik do niniejszego oświadczenia ewentualnie
dopisać poniżej.