1_wniosek ON pelnoletnia

W nios ek
złożono
w
... .....................
Załącznik nr 3
do zarządzenia nr
/12
z dnia ……………2012r.
Nr s prawy:
w dniu ............................
wy p e ł n i a O ś ro d e k P o mo c y S p o ł e c zn e j w Ś wi ę t o c h l o wi c a c h
program finansowany ze środków PFRON
WNIOSEK „P” -
wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
o dof inansow anie z e środków PFRO N w ramach pilotaż ow ego programu „ Aktyw ny samorz ąd”
We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu
wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i
jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą.
( n a l e ży za zn a c zy ć w ł a ś c i w y o b s za r p r ze z za k r e ś l e n i e p o l a  )


O bsz ar A
pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania
do posiadanego samochodu

pomoc w zakupie specjalistycznego sprzętu komputerowego
wraz z oprogramowaniem

O bsz ar B3

O bsz ar B4

O bsz ar D
pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego
wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
O bsz ar B2
pomoc w zakupie urządzeń lektorskich
dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach
programu sprzętu komputerowego i oprogramowania lub urządzeń
lektorskich albo brajlowskich
pomoc w zakupie urządzeń brajlowskich


O bsz ar B1
O bsz ar C
pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego
o napędzie elektrycznym

O bsz ar E
O bsz ar F
pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej
poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B
1. Informacje Wnioskodaw cy – należ y w ypełnić w sz ystkie pol a
DANE PERSONALNE
Imię ............................................. Nazwisko ................................................... Data urodzenia ...................r.
Dowód osobisty seria ............. numer ..................... wydany w dniu .........................................................r.
przez .................................................................................................... Płeć :
PESEL

k obieta

m ężc zyzna

Stan cyw ilny:

wolna/y


zam ężna/żonaty
G ospodarstw o domow e W nioskodaw cy :

panna/k awaler

s am odzielne (os oba s am otna)
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
ws pólne
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania )
Kod pocztowy
  -    ............................................
Kod pocztowy
(poczta)
Miejscowość ........................................................................
Ulica ...................................................................................
Nr domu ........... nr lok. ......... Powiat ...............................
Województwo .....................................................................

 inne miasto
miasto do 5 tys. mieszkańców
 wieś
  -   ......................
(poczta)
Miejscowość ...........................................................
Ulica ........................................................................
Nr domu ................. nr lokalu ................................
Powiat .....................................................................
Województwo ......................................................
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)
..............................................................................................................................................................................
Kontakt telefoniczny: nr kier. ..............nr telefonu ...................................../nr tel. komórkowego:...............................................................
e’mail (o ile dotyczy): .....................................................................................................................................................................................
Źródło informacji o możliwości uzyskania
dofinansowania w ramach programu

-
firma handlowa

-
media

- OPS

-
PFRON

-
inne, jakie:
W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ”
STRONA 2
STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
 całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub
całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
 całkowita niezdolność do pracy
 częściowa niezdolność do pracy
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
 znaczny stopień
 I grupa inwalidzka
 umiarkowany stopień  II grupa inwalidzka
 lekki stopień
 III grupa inwalidzka
 okresowo do dnia: ..................................................  bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
 NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:
 obu kończyn dolnych
 obu kończyn górnych
 jednej kończyny dolnej
 jednej kończyny górnej
 innym

Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:

Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: 
 NARZĄD WZROKU 04-O Lewe oko:
Prawe oko:
Ostrość wzoru (w korekcji):...........................
Ostrość wzoru (w korekcji):...........................
 osoba niewidoma
Zwężenie pola widzenia: ................... stopni
Zwężenie pola widzenia: .................... stopni
 osoba głuchoniewidoma
 INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
 01-U upośledzenie  03-L zaburzenia głosu,  07-S choroby układu  09-M choroby układu  11-I inne
Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:
umysłowe
mowy i choroby słuchu
oddechowego i krążenia
 02-P
 06-E epilepsja
 08-T choroby układu  10-N
choroby psychiczne
pokarmowego
moczowo - płciowego
choroby neurologiczne
 12-C
całościowe
zaburzenia rozwojowe
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
 niezatrudniona/y:
od dnia:........................................
 bezrobotna/y  poszukująca/y pracy  nie dotyczy
 zatrudniona/y: od dnia:................... do dnia: ........................
 na czas nieokreślony
 inny, jaki: ............................
Nazwa pracodawcy: .................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Adres miejsca pracy: ................................................................
 stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
 stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru,
oraz spółdzielczej umowy o pracę
 umowa zlecenie / o dzieło
 staż zawodowy
 działalność gospodarcza
Nr NIP: ......................................
 działalność rolnicza
.....................................................................................................
mianowania
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia
zatrudnienia:
.....................................................................................................
 na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr...........................,
dokonanego w urzędzie: ............................................................................................
 inna, jaka i na jakiej podstawie:...........................................................................................
Miejsce prowadzenia działalności: ...................................................................................
W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ”
STRONA 3
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
 podstawowe
 średnie ogólne
 wyższe
 gimnazjalne
 średnie zawodowe
 inne, jakie:
 zawodowe
 policealne
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ
 ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA
 LICEUM
 SZKOŁA POLICEALNA
 KOLEGIUM
 STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie)  STUDIA PODYPLOMOWE
 STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE
 TECHNIKUM
 INNA, jaka:
 STUDIA DOKTORANCKIE
 nie dotyczy
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły .................................................................................................... klasa/rok ........... Kod pocztowy ...........................
Miejscowość ...................................................... ulica .................................................................... Nr domu ................................
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: .....................................................................................
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez OPS?
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach
którego przyznana została
pomoc)
Przedmiot
dofinansowania
(co zostało
zakupione ze
środków PFRON)
tak

nie

Wnioskodawca
(imię i nazwisko
osoby, dla której
Wnioskodawca
uzyskał środki
PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy
Termin rozliczenia
Kwota przyznana
(w zł)
Kwota rozliczona
przez organ
udzielający
pomocy
(w zł)
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... ..........
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... ......................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... .........................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... ..........
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... ......................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... ......................
.........................................
........................... ........................... ........................... .........................
......................... ......................
Razem uzyskane dofinansowanie:
W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „A k t y w n y s a mo r zą d ”
STRONA 4
tak 
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak 
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec OPS:
nie 
nie 
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ......................................................
..............................................................................................................................................................................................
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi
na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej
osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby)
w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o
ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki wskazujące na potrzebę
powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą m.in. okoliczności związane z aktywnością zawodową
i nauką Wnioskodawcy.
Pytanie/zagadnienie
1) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona
(u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna
niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających
samodzielność)?
Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona
w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności.
2) Czy w przypadku przyznania dofinansowania
Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie
danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał
pomocy ze środków PFRON na ten sam cel)?
3) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są
także inne osoby niepełnosprawne (posiadające
odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)?
4) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy
ze środków PFRON ułatwi Wnioskodawcy wejście
na rynek pracy?
5) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy
ze środków PFRON ułatwi Wnioskodawcy rozpoczęcie
nauki/edukacji na poziomie wyższym od obecnie
posiadanego?
6) Czy Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu
skuter?
(dotyczy wyłącznie Wnioskodawców ubiegających się
o wsparcie w ramach obszaru C programu)
Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)?
np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia
szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi
miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności
finansowe, itp. (wskazane informacje należy udokumentować).
Informacje Wnioskodawcy

- tak

- tak
 - nie
................................................................................................................
 - nie
 - tak (1 osoba)  - tak (więcej niż jedna osoba)  - nie
 - tak  - nie - nie dotyczy

- tak
 - nie
Jeśli Wnioskodawca zamierza zakupić wózek inwalidzki o napędzie elektryczny
typu skuter, merytoryczna ocena wniosku zostanie obniżona o 20 pkt.


- tak
- tak
 - nie
 - nie
................................................................................................................
................................................................................................................