WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY

Załącznik nr 2
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. MARII KONOPNICKIEJ
W STARYM KOŹLU NA ROK SZKOLNY 2016/2017
I.
DANE OSOBOWE KANDYDATA I RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Dane osobowe dziecka
Imię/Imiona
PESEL
Data urodzenia
Nazwisko
Miejsce urodzenia
Imię matki
Nazwisko matki
Imię ojca
Nazwisko ojca
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod
nr lokalu
Poczta
-
Gmina
Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki/osoby sprawującej pieczę zastępczą*
(należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres zamieszkania dziecka jest inny, niż adres matki/prawnej opiekunki/osoby
sprawującej pieczę zastępczą)
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod
nr lokalu
Poczta
Gmina
Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna/osoby sprawującej pieczę zastępczą*
(należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres zamieszkania dziecka jest inny, niż adres ojca/prawnego opiekunka/osoby
sprawującej pieczę zastępczą)
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod
nr lokalu
Poczta
Gmina
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców/prawnych opiekunów
Matka
e-mail
telefon
Ojciec
*niepotrzebne skreślić
e-mail
telefon
II.
INFORMACJA O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNYCH
SZKÓŁ PODSTAWOWYCH
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej szkoły
podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy szkół, w kolejności od najbardziej do najmniej
preferowanych:
1. Pierwszy wybór:………………………………………………………………………………………
Nazwa i adres szkoły
2. Drugi wybór:………………………………………………………………………………………….
Nazwa i adres szkoły
3. Trzeci wybór:…………………………………………………………………………………………….
Nazwa i adres szkoły
III.
OŚWIADCZENIA I INFORMACJE DODATKOWE
Oświadczam, że kandydat spełnia następujące kryteria (właściwe zaznaczyć x):










w szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo kandydata,
jeden z rodziców (opiekunów prawnych) kandydata do szkoły pracuje na terenie gminy Bierawa,
w granicach obwodu szkoły zamieszkują krewni kandydata, którzy wspierają rodziców (opiekunów
prawnych) kandydata w zapewnieniu mu należytej opieki,
kandydat wychowuje się w rodzinie wielodzietnej,
kandydat posiada orzeczenie o niepełnosprawności,
niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata,
niepełnosprawność obojga rodziców kandydata,
niepełnosprawność rodzeństwa kandydata,
samotne wychowywanie kandydata w rodzinie,
kandydat objęty pieczą zastępczą
Informacje dodatkowe
Matka pracuje/nie pracuje/uzyskuje inne dochody*
Ojciec pracuje/nie pracuje/uzyskuje inne dochody*
*niepotrzebne skreślić
Inne istotne informacje sygnalizowane przez rodziców o stanie zdrowia, diecie i rozwoju dziecka ważne
dla zapewnienia odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych, które rodzic chciałby
w tym miejscu podać.
TAK
□
NIE
□
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pouczenie
Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb
związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty
(Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej,
do której wniosek został złożony.
Oświadczenia wnioskodawcy
1.
1.
2.
3.
4.
Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb
związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
Wyrażam/nie wyrażam zgody (właściwe podkreślić) zgodę na publikację zdjęć i innych informacji na stronie internetowej
szkoły,
Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych do szkoły
……………………………………….
Miejscowość, data
……………….……………………………..
Czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych
Wypełnia dyrektor szkoły
ROZPATRZENIE WNIOSKU
1. …………………………………………………………… został(a)/nie został(a)* przyjęty (a) do
(imię i
Szkoły
nazwisko kandydata)
Podstawowej im. Marii Konopnickiej w Starym Koźlu na rok szkolny 2016/2017
2. Uzasadnienie odmowy przyjęcia
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………
podpis i pieczęć dyrektora szkoły