Dyrektor Szkoły

..............................................................
.................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy
data
..............................................................
adres zamieszkania
..............................................................
Dyrektor Szkoły
……………………………………
…………………………………….
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników
dla klas I – IV szkoły podstawowej,
klasy I szkoły ponadgimnazjalnej: liceum ogólnokształcącego
oraz uczniów zakwalifikowanych do kształcenia specjalnego
Zwracam się z prośbą o dofinansowanie zakupu podręczników
......................................................................................
imię i nazwisko ucznia
............................................................
data i miejsce urodzenia
.................................................................................................................................................................
PESEL
.................................................................................................................................................................
adres zamieszkania ucznia
..................................................................................................................................................................
nazwa i adres szkoły
.................................................................................................................................................................
klasa rok szkolny 2012/2013
Dofinansowanie dotyczy:
1. Zakupu podręczników:
 – dla ucznia klasy I szkoły podstawowej;
 – dla ucznia klasy II szkoły podstawowej;
 – dla ucznia klasy III szkoły podstawowej;
 – dla ucznia klasy IV szkoły podstawowej;
 – dla ucznia klasy I ponadgimnazjalnej: liceum ogólnokształcącego;
 – dla uczniów zakwalifikowanych do kształcenia specjalnego
1
Dane o dochodach rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (w przypadku
utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku)
/art. 8 ustawy z dnia 12.03.2004 r. o pomocy społecznej Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362
ze zm./tj. 351 zł netto na osobę, w przypadku uczniów klas I szkoły podstawowej art. 5 ust. 1
ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U z 2006 r. Nr 139, poz. 992 ze
zm.) tj. 504 zł netto na osobę.
Oświadczam, że rodzina składa się z następujących osób i w podanym wyżej okresie
dochody członków rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym,
wynosiły: 1
Lp. Imię i nazwisko
Data
Miejsce pracy Stopień
Wysokość
urodzenia nauki
pokrewieństwa
dochodu w zł
1
,
2
,
3
,
4
,
5
,
6
,
7
,
8
,
9
,
10
,
Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego:
,
Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie wynosi ................................ zł
Uwaga: w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia o którym mowa w par. 2 ust. 2
rozporządzenia z dnia 14.06.2012 r. /Dz. U. z 2012 r. Nr 117, poz. 706/ zamiast zaświadczenia
o dochodach należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego
przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną.
OŚWIADCZENIE
1. Wyrażam zgodę, na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku
dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
2. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 & 1 Kodeksu karnego potwierdzam
własnoręcznym
podpisem,
że
dane
zawarte
we
wniosku
są
prawdziwe.
W załączeniu:
1. Zaświadczenie o wysokości dochodów ......................................................................
podpis wnioskodawcy
w rodzinie lub zaświadczenie o korzystaniu
ze świadczeń pieniężnych
z pomocy
społecznej*
2. Oświadczenie o wysokości dochodów.*
3. Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia
specjalnego wydanego przez publiczną
poradnię psychologiczno-pedagogiczną *
* niepotrzebne skreślić.
AKCEPTACJA DYREKTORA SZKOŁY
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.............................
data
..............................................
pieczęć szkoły
1
...............................................................
pieczęć i podpis dyrektora
„rodzina” - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące
i gospodarujące.
2