Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok

.................................................
(miejscowość, data)
...................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)*
.................................................................................
(adres zamieszkania wnioskodawcy, telefon kontaktowy)
Dyrektor
………………………………………….………
w …………………………………………….…
(nazwa szkoły do której uczeń uczęszcza)
Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników
na rok szkolny 2016/2017
dotyczy uczniów niepełnosprawnych uczęszczających do klasy VI szkoły podstawowej,
klasy III gimnazjum
1. Dla ………………………………………………................................ ucznia klasy …………....
posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego nr ……….................................
wydanego przez Poradnię Psychologiczno – Pedagogiczną w …………………...… z dnia
…………….……………, korzystającego z podręczników do kształcenia ogólnego/specjalnego.**
2. Występująca niepełnosprawność u dziecka:
- słabowidzący**,
- niesłyszący**,
- słabosłyszący**,
- z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim**,
- z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym**,
- z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją**,
- z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera**,
- z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest
niepełnosprawność wymieniona wyżej**.
3. Oświadczenia wnioskodawcy:
- Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych
z przyznaniem dofinansowania do zakupu podręczników, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (t. j. - Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
- Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (t.j. Dz. U. 2016 poz. 1137)
w przypadku podania nieprawdziwych danych, oświadczam, że przedstawione dane są zgodne ze
stanem faktycznym.
.............................................................
(miejscowość i data)
.................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
4. Informacja o rachunku bankowym, na który zostanie przekazany zwrot dofinansowania zakupu
podręczników:
Posiadacz rachunku…………………………………….…………………………………….…
Nazwa banku ………………………………………..……………………………….…………
Nr rachunku…………………………………………………………………………….…….…
.
.............................................................
(miejscowość i data)
..............................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno –
pedagogiczną.
* Wniosek o przyznanie świadczenia mogą składać: rodzice ucznia, (prawni opiekunowie, rodzice zastępczy), a także nauczyciel, pracownik
socjalny lub inna osoba, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych.
** Podkreślić właściwe