przykład raportu / SP - Katedra Zdrowia Kobiety

Śląski Uniwersytet Medyczny
w Katowicach
Wydział Nauk o Zdrowiu
w Katowicach
Przykład raportu dziennego z dnia 22.02.2016r.
1. Stan ogólny: 1
2.Liczba wypisanych pacjentek: 3



M.B. l. 23 – położnica w „0” dobie po porodzie siłami natury (C I P I, Hbd 40+3),
urodzono SŻD, ocena w skali Apgar 10/10 pkt. W czasie IV okresu porodu
utrzymano kontakt „skóra do skóry” oraz zapewniono warunki do podjęcia
i utrzymania karmienia piersią. Po zakończeniu 2-godzinnej obserwacji dokonano
wstępnej oceny stanu zdrowia oraz pomiarów antropometrycznych noworodka (m.c.
3240g, dł. 53 cm, obw. gł. 33, obw. kl. pierś. 31 cm). Położnicę wraz z noworodkiem
w stanie ogólnym i położniczym dobrym o godz. 7.40 przekazano na oddział
położniczo- noworodkowy.
A.K. l. 31 – położnica w „0” dobie po cięciu cesarskim (C III P II, Hbd 38+3),
urodzono CŻD, o m.c. 2840g i dł. 51 cm. Noworodek oceniony w skali Apgar 5/6/7/8
pkt. Położnica w stanie dobrym przekazana bezpośrednio z bloku operacyjnego na
oddział położniczy, noworodka w stanie dobrym po udzieleniu pomocy w okresie
adaptacji przekazano o godz. 8.50 na oddział noworodkowy.
C.M l. 26 – położnica w „0” dobie po porodzie drogami natury (CII PIII, Hbd 37+5),
oraz instrumentalnej kontroli jamy macicy. Urodzono SŻD o m. c. 2860g i dł. 50 cm,
ocena w skali Apgar 8/9 pkt. Podjęto opóźniony kontakt matki i noworodka „skóra
do skóry” i utrzymano go przez cały okres obserwacji w bardzo wczesnym połogu.
Zapewniono warunki do rozpoczęcia i kontynuacji karmienia piersią. Udzielono
instruktażu w zakresie prawidłowego przystawienia noworodka. O godz. 11.00 po
zakończeniu 4-godzinnej obserwacji położnicę i noworodka w stanie ogólnym i
położniczym dobrym przekazano na oddział położniczo-noworodkowy.
3. Liczba przyjętych pacjentek: 1

A.K l. 28 – C I, PI, Hbd 39, tętno płodu 148 u/min, rodząca przyjęta na salę porodową
o godz. 7.45 z rozpoczynającą się akcją porodową. W badaniu wewnętrznym podczas
przyjęcia stwierdzono: część przodująca – główka, balotująca nad wchodem,
rozwarcie ujścia wewnętrznego szyjki macicy na 2 cm, szyjka skrócona w 30%
o brzegach miękkich, pęcherz płodowy zachowany. Akcja serca płodu (ASP) 136
ud/min. Wykonano USG oraz zapis KTG – oceniony jako reaktywny. Uwzględniając
założenia planu porodu wykonano wlew przeczyszczający. Od godz. 10.00
zaobserwowano regularną akcję skurczową. Zaproponowano udogodnienia sali
powodowej: piłkę oraz worek sako, z kótrych rodząca korzystała wielokrotnie
w przebiegu porodu.. O godzinie 11.30 w badaniu wewnętrznym stwierdzono
skrócenie szyjki macicy w ok. 50%, rozwarcie ujścia na 4 cm, główka płodu przyparta
do płaszczyzny wchodu miednicy. ASP 128 ud/min. Na życzenie zastosowano
farmakologiczne środki łagodzenia bólu porodowego: na zlecenie lekarskie podano
o godz. 11.45 ½ amp Buscolizyny i.m Wykonano zapis KTG – reaktywny. Pacjentka
skorzystała z immersji wodnej pod kontrolą telemetrii przez okres 20 minut.
Śląski Uniwersytet Medyczny
w Katowicach
Wydział Nauk o Zdrowiu
w Katowicach
O godzinie 14.00 w badaniu wewnętrznym stwierdzono: rozwarcie ujścia
wewnętrznego szyjki macicy 7 cm i jej skrócenie ok. 70%. Punkt prowadzący
dochodzi do linii międzykolcowej, ASP 144 ud/min. Na zlecenie lekarskie podano
1 amp. Papaweryny i.m. O godzinie 15.20 odpłynął czysty płyn owodniowy przy
rozwarciu ujścia wewnętrznego na 9 cm, ASP 130 ud/min. Główka płodu ustaliła się
w płaszczyźnie wchodu. Podłączono zapis KTG – reaktywny. O godzinie 16.00
stwierdzono pełne rozwarcie szyjki macicy, główka płodu ustalona
w płaszczyźnie próźni, ASP 126 ud/min. Pacjentka korzystała z zaproponowanych
pozycji wertykalnych. O godzinie 17.10 w czasie skurczów partych w pozycji
kolankowo- łokciowej urodziła się siłami natury CŻD, oceniona w punktacji skali
Apgar 9/10 pkt. Noworodka ułożono w kontakcie „skóra do skóry” z matką,
oznakowano i odpępniono. Poród łożyska nastąpił o godz. 17.45 – stwierdzono brak
fragmentu popłodu. Ze względu na potrzebę podjęcia interwencji medycznej u matki,
noworodka przekazano pod opiekę położnej sali porodowej. U położnicy wykonano
instrumentalną kontrolę jamy macicy w krótkotrwałym, dożylnym znieczuleniu
ogólnym. Stan położniczy po zabiegu: macica dobrze obkurczona, kulista, o brzegach
wyraźnych, sięgająca dnem do wysokości pępka. Odchody z dróg rodnych krwiste
w miernej ilości. Po ustabilizowaniu się stanu ogólnego położnicy, podjęto
kontynuację przerwanego kontaktu „skóra do skóry”. Piersi miękkie, laktacyjne,
brodawki chwytne. Okresowa kontrola parametrów życiowych w połogu – w normie.
Noworodka przystawiono do piersi, laktacja rozpoczęła się, noworodek ssie
prawidłowo. Na zlecenie lekarskie w pierwszej godzinie połogu podano 10 j.m.
Oxytocyny we wlewie dożylnym z 500 ml 0,9% NaCl. Położnicę
w IV okresie porodu wraz z noworodkiem w stanie ogólnym i położniczym dobrym
przekazano do obserwacji zmianie następnej.

Zlecenia w zakresie dalszej opieki i pielęgnacji: Kontrola parametrów stanu ogólnego
i położniczego matki i dziecka. Dalsza obserwacja procesu laktacji i karmienia
piersią.
Raport zdaje
Raport przyjmuje
Raport przyjmuje