WNIOSEK ZRID

Starostwo
Powiatowe
w Kartuzach
STRONA
1
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA REALIZACJĘ INWESTYCJI
DROGOWEJ
B…….7324-………../…..
Kartuzy, dnia………………….
(wypełnia pracownik)
STAROSTA KARTUSKI
Miejsce na pieczęć Urzędu( z datą wpływu wniosku)
STAROSTWO POWIATOWE W KARTUZACH
WYDZIAŁ BUDOWNICTWA
UL. 11 LISTOPADA 7, 83-300 KARTUZY
(imię i nazwisko pracownika)
(data)
(podpis dekretującego)
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE ZARZĄDCY DROGI PUBLICZNEJ
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Numer kontaktowy
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac *
Nr domu
Nr lokalu
B
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
Miejscowość
Ulica / Plac *
Gmina
Kod pocztowy
Nr domu
Nr lokalu
Na podstawie art. 11b ust. 1, art. 11a ust. 1, art. 11c i art. 11d ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 2003 roku o szczególnych zasadach
przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych (Dz. U. z 2008 roku Nr 193, poz. 1194 z późniejszymi zmianami)
oraz art. 32, art. 33 i art. 34 ust. 2 i ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane (Dz. U. z 2006 roku Nr 156, poz. 1118 z
późniejszymi zmianami)
Starostwo
Powiatowe
w Kartuzach
STRONA
2
WNOSZĘ O WYDANIE DECYZJI O ZEZWOLENIU NA REALIZACJĘ
INWESTYCJI DROGOWEJ
C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI DROGOWEJ
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych
Miejscowość
śukowo
Obręb
śukowo
Gmina
śukowo
Kategoria drogi:
Numer drogi:
Oznaczenie nieruchomości lub ich części według katastru nieruchomości objętych wnioskiem:
Oznaczenie według projektu podziału i według katastru nieruchomości działek przeznaczonych pod realizację inwestycji
drogowej:
Oznaczenie nieruchomości według projektu podziału i według katastru nieruchomości, które staną się własnością
właściwej jednostki samorządu terytorialnego:
Oznaczenie według projektu podziału i katastru nieruchomości działek poza liniami rozgraniczającymi, na których
przewiduje się przebudowę sieci uzbrojenia terenu lub przebudowę dróg innych kategorii:
Starostwo
Powiatowe
w Kartuzach
STRONA
3
D DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM:
Opinia właściwych miejscowo:
 Zarządu Województwa Pomorskiego
 Zarządu Powiatu Kartuskiego
 Burmistrza/Wójta Gminy................................................................
 Mapa/y w skali co najmniej 1:5.000 przedstawiająca proponowany przebieg drogi, z zaznaczeniem terenu
niezbędnego dla obiektów budowlanych, oraz istniejące uzbrojenie terenu
 Analiza powiązania drogi z innymi drogami publicznymi
 Mapy zawierające projekty podziału nieruchomości, sporządzone zgodnie z odrębnymi przepisami
 Określenie zmian w dotychczasowej infrastrukturze zagospodarowania terenu,
 Cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z zaświadczeniem o wpisie na listę członków właściwej
izby samorządu zawodowego z określonym w nim terminie waŜności, aktualnym na dzień opracowania
projektu,
 Oświadczenia projektanta, a takŜe sprawdzającego, o sporządzeniu projektu budowlanego, zgodnie z
obowiązującymi przepisami oraz zasadami wiedzy technicznej, jako załączniki do projektu budowlanego
 W przypadku obiektów zakładów górniczych oraz obiektów usytuowanych na terenach zamkniętych i
terenach, o których mowa w art. 82 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane,
postanowienie o uzgodnieniu z organem administracji architektoniczno-budowlanej, o którym mowa w art.
82 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane, projektowanych rozwiązań w zakresie:
 a) linii zabudowy oraz elewacji obiektów budowlanych projektowanych od strony dróg, ulic, placów i
innych miejsc publicznych,
 b) przebiegu i charakterystyki technicznej dróg, linii komunikacyjnych oraz sieci uzbrojenia terenu,
wyprowadzonych poza granice terenu zamkniętego, portów morskich i przystani morskich, a takŜe
podłączeń tych obiektów do sieci uŜytku publicznego;
 Opinia ministra właściwego do spraw zdrowia - w odniesieniu do inwestycji lokalizowanych w
miejscowościach uzdrowiskowych, zgodnie z odrębnymi przepisami,
 Opinia dyrektora właściwego urzędu morskiego - w odniesieniu do obszarów pasa technicznego, pasa
ochronnego, morskich portów i przystani,
 Opinia właściwego organu nadzoru górniczego - w odniesieniu do terenów górniczych,
 Opinia dyrektora właściwego regionalnego zarządu gospodarki wodnej - w odniesieniu do inwestycji
obejmujących wykonanie urządzeń wodnych oraz w odniesieniu do wykonywania obiektów budowlanych
lub robót na obszarach bezpośredniego zagroŜenia powodzią,
 Opinia dyrektora właściwej regionalnej dyrekcji Lasów Państwowych - w odniesieniu do gruntów leśnych
stanowiących własność Skarbu Państwa, będących w zarządzie Lasów Państwowych,
 Opinia właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków - w odniesieniu do dóbr kultury chronionych na
podstawie odrębnych przepisów,
 Opinia właściwego zarządcy infrastruktury kolejowej - w odniesieniu do linii kolejowej,
 Opinie innych organów wymaganych przepisami szczególnymi,
Starostwo
Powiatowe
w Kartuzach
STRONA
4
D DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM:
 Wymagane przepisami odrębnymi decyzje administracyjne, w tym

a) decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, jeśli jest wymagana, na podstawie art. 71 ust. 3 ustawy z
dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale
społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 roku
Nr 199, poz. 1227). ZłoŜenie wniosku powinno nastąpić w terminie 4 lat od dnia w którym decyzja o
środowiskowych uwarunkowaniach stała się ostateczna

b) w przypadku prowadzenia robót budowlanych przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru
zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków, pozwolenie na prowadzenie tych robót, wydane
przez właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków,
 c) pozwolenie wodnoprawne, jeŜeli jest wymagane zgodnie z art. 122 ustawy z dnia 18 lipca 2001 roku
Prawo wodne (Dz. U. z 2005 roku Nr 239, poz. 2019 z późniejszymi zmianami),
 Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii, w
sprawach z zakresu administracji publicznej, za złoŜenie którego opłata skarbowa wynosi 17 zł, z
ustawowymi wyjątkami,
 Specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy – Prawo budowlane,
 Dowód naleŜnej opłaty skarbowej dokonanej na rachunek Gminy Kartuzy, ul. Hallera 1, 83-300 Kartuzy
Nr konta: 77 1320 1120 2431 5623 2000 0002
Opłatę skarbową wpłaca się z chwilą powstania obowiązku jej zapłaty, zgodnie z art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 16 listopada
2006 roku o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 roku Nr 225, poz. 1635), zwolnienia z opłaty skarbowej określa art. 7
ustawy o opłacie skarbowej.
Objaśnienia
zgodnie art. 6 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 25 kwietnia 2008 roku (Dz. U. z 2008 roku Nr 154, poz. 958) o zmianie ustawy o szczególnych zasadach
przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych oraz o zmianie niektórych innych ustaw, do spraw wszczętych i niezakończonych
decyzją ostateczną do dnia 10 września 2008 roku stosuje się przepisy dotychczasowe. Dla przedsięwzięć drogowych, dla których przed dniem 10
września 2008 roku została wydana decyzja o ustaleniu lokalizacji drogi, stosuje się przepisy dotychczasowe.
.................... ................. ...................................................................................
(podpis właściwego zarządcy drogi lub jego pełnomocnika)
•
nie potrzebne skreślić