miesięczna karta pracy

Załącznik nr 4 do Regulaminu gospodarowania
samochodami służbowymi Urzędu Gminy Zgierz
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
MIESIĘCZNA KARTA PRACY Nr .............../..............
pojazdu samochodowego za m-c ............................................, ……………….. r.
Rodzaj pojazdu ……………...................…….…..., marka ………………....................…….….………….…
Nr inwentarzowy ………………….….....................…., nr rejestracyjny ……..............….…….……………
Norma eksp. zużycia paliwa na 100 km ……………………… litra.
Miesięczny przebieg km ………………………………………………….………..……
od stanu licznika …………..……............................…… do stanu licznika …………….......……………....
Data ważności badania technicznego: ……………………………………...................................……….....
Stały kierowca/użytkownik samochodu………………………..……………….......................................…
Podpis osoby wystawiającej kartę
….………………………...……………….
Miesięczne rozliczenie przebiegu kilometrów i zużycia paliwa
Dzie
ń mca
Nazwisko i imię
kierowcy/
użtykownika
Początek
licznika
Ł ą c z n i e:
Koniec
licznika
Ilość
km
Stan
pocz.
paliwa
Stan
końc.
paliwa
X
X
Tankowanie
paliwa
Zużyci
e
paliwa
wg
normy
Zużycie
paliwa
rzeczywiste
Podpis
kierowcy/
użytkownik
a
samochodu
Uwagi:
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Sprawdził: