Załącznik do procedury SA-43

Załącznik do procedury SA-43
Referat Handlu i Usług Wydziału Spraw Administracyjnych Urzędu Miasta Krakowa
tel.: 12 616 93 16, fax: 12 616 93 23
WNIOSEK
o wydanie zgody na wjazd i postój pojazdu na drogach wewnętrznych Rynku Głównego,
Małego Rynku, Placu Szczepańskiego oraz Placu Wolnica
1. Nazwa imprezy/przedsięwzięcia/wydarzenia:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Odpowiednio:
1) Imię/imiona, nazwisko/a Przedsiębiorcy/ów: ......................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania / zakładu głównego: ................................................................................................
kod: ..............................................................
2) Pełna nazwa Przedsiębiorcy/Instytucji: ...............................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Adres siedziby: ........................................................................................................................................
kod: ..............................................................
3) Imię/imiona, nazwisko osoby fizycznej nie będącej Przedsiębiorcą:
……………………………………………………………………………………………………………………….
..................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ................................................................................................................................
kod: ..............................................................
PESEL: ....................................................................................................................................................
3. Adres do korespondencji: ....................................................................................................................
kod: ..............................................................
4. Numery telefonów: stacjonarnego:………………………….. komórkowego: .......................................
5. Fax: .........................................................
6. Planowany okres przedsięwzięcia, tj. od jego przygotowania do zakończenia (odpowiednio)
a) w dniu:………………………….. od godziny ……………………. do godziny ……………………………
b) od dnia: …………………… od godz.:……………… do dnia:………………… do godz.: ……….........
7. Informacje dotyczące pojazdu i przyczepy:
1) marka i model pojazdu: .......................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
2) numer rejestracyjny pojazdu: ...............................................................................................................
3) masa całkowita pojazdu: ......................................................................................................................
4) numer rejestracyjny przyczepy: ...........................................................................................................
5) masa całkowita przyczepy: ..................................................................................................................
8. Cel wjazdu i postoju: ............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
9. Lokalizacja postoju: ..............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
data : ............................. 20 ... r.
...........................................................
podpis/y wnioskodawcy/ów
Niniejszym zobowiązuję się odpowiadać za:
1) wszelkie szkody spowodowane przedsięwzięciem, ponosząc koszty ich usunięcia,
2) przestrzeganie obowiązującego prawa,
3) ewentualne naruszenie swoją działalnością dobrych obyczajów.
data: ........................... 20 ... r.
.
...........................................................
podpis/y wnioskodawcy/ów
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU – Odpowiednie zakreślić:
□ Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej z ostatnich trzech miesięcy
z poświadczeniem jego aktualności przez właściwy organ, jeŜeli osoba nie figuruje w Ewidencji
Działalności Gospodarczej, prowadzonej przez Prezydenta Miasta Krakowa.
□
Odpis aktualny z Rejestru prowadzonego przez Krajowy Rejestr Sądowy lub innego właściwego
Rejestru z ostatnich trzech miesięcy.
□ Umowa spółki cywilnej, gdy umowa ma dotyczyć Spółki.
□ Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym – REGON.
□ Decyzja w sprawie nadania numeru identyfikacji podatkowej – NIP.
□ Projekt tymczasowej organizacji ruchu zatwierdzony przez Zarząd Infrastruktury Komunalnej
i Transportu w Krakowie.
□ Zgoda Zarządu Infrastruktury Komunalnej i Transportu w Krakowie na przejazd drogami
dojazdowymi, połoŜonymi w strefie A i B kaŜdorazowo, gdy wjazd i postój w Rynku Głównym dotyczy
pojazdów o masie całkowitej powyŜej 10 ton.
□ Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy, a w szczególności do podpisania oraz
odbioru zezwolenia, jeŜeli wnioskodawca jest reprezentowany przez inną osobę.