PoSZUKIWANIE oSoBY/MAJĄTKU LOCATE PERSON/ASSETS

PoSZUKIWANIE oSoBY/MAJĄTKU
LOCATE PERSON/ASSETS
Wnioskodawca l l l l r ! l l | | r l
Petitioner
llllll||llrl
W imieniu
Ex rel
1. I l | | l ! l ! | l l t l
!!!|!l!l!tl
2. l l r l | | l l l | | l
Zobowiązany
Respondent
POLSKA.USA
POLAND.US
Imiona,Name(First,Middle)
Nazwisko/Sumame
Stempelpotwierdzający
ImionaA.lame(First,Middle) odbiór
Nazwisko/Sumamę
(First' Middle)
Imiona,Ą.iame
lllllllll|lllrl
Nazwisko/Surname
l!tIrlllrr
l||||tl||trl
ImionaA{ame(First,Middle)
Nazwisko/Surname
Do:*
To:
Sygnatura akt w państwie wezwanym
Od:*
From:
Sygnatura akt w państwie wzywającym
RespondingCase Number/DockedNumber
lnitiating Case Number,lDockedNumber
* Nazwa i adres sądu./urzędu,telefon, faks, adres internetowy/e-mail
Tribunal/AgencyName, Address,Telephone,Fax, IntemeL/E-mailaddress
opiekę/Uprawniony
opieki/Zobowiązany [ ] Rodzicsprawulący
[ ] Rodzicniesprawujący
Non Custodial
ParenVOblisor
Parent/Oblisee
Custodial
Imiona i nanvisko
Full Name (First,Middle, Last)
PESEL/l.{umer ubezpieczenia społecz.
nego w usA
National IdentityNumberfuS Social Secuńty Number
Data urodzenia (lub prrybliżony wiek)
Date of Birth (or approximateyear)
Ll_l L l - - ] | l ł | |
Miejsce urodzenia (miejscowość,
wojew./hrab-
niesiącdzień rok
month day year
pańsfwo/stan)
stwo/okręg;
Place of Birth (Cify, County, State)
Używany prrydomek/pseudonim/|.{anvisko
Imiona i nazwisko obecnego małżonka
panieńskie
Current Spouse's Name
Alias used/MaidenName
Numer prawa jazdy, kraj wydania
Driver's License Number,IssuingNation
Numer paszportulub dowodutożsamości'kraj wydania
Passportor IdentityCard Number, Issuine Nation
Płeć
Sex
Waga
Weight
tlMt
MF
Włosy
Hair
lK
Oczy Wzrost
Eyes Height
[ ]cm
[ ]ft
Ostatni znany adres:
Last Known Address:
[ ]lb
Zazvly czaj wykonywany zawódluprawnienia zawodowe:
Usual Occupatior/Professional
Licenses:
Znany na dzień Ll lI l l| | l I l
nfrffiąc
Eit
^. '.r .... a
LOnIlfTneC
t lkg
Znaki szczególne' blizny, tatuai:,e,okulary, itd.
DistinguishingMarks, Scars,
Tattoos.Glasses.etc.
month day year
Ostatni znany adres do korespondencji:
Last Known Address - Mailins:
Ostatni pracodawc& (nazwa,pelnyadres,numer idenĘfikacyjny)
Last Known Employof (Name,
Full Address,
EmployerID No)
[ ) Znany na dzień LJ-.]L-jJ l | | | l
^ 'r
Lonllnneo
Z n a n y n a d z i e ń L l l |-diei
|llllll
^ . .. c-*--- s
L Onllffne0
m-ii-iąc
monthdav vear
Nazwisko i adres ojca
Father'sName and Address
J
miesiąc
dzień rok
monrłrday vear
Zarobki:l l l l l I tygodniowo/miesięcznie
Wages
kwota
amount
weekly/monthly
Nazwisko i adres matki
Mother's Name and Address
INFORMACJE o MAJĄTKU POSZUKIWANEJ OSOBY:
INFORMATION ABOUT THE LOCATED PERSON'S ASSETS
Nieruchomość
Real Estate
Adres i opis
Address& description
Konto oszczędnościowe
Savinss Account
Numer konta/nazwa/adresinsĘtucji finansowej
Account Number/nameiaddress
of financial institution
Konto czekowe
Checking Account
Numer konta/nazwaladres insĘtucji finansowej
Account Number/name/addressof financial institution
Inne środkifinansowe
Numer konta/nazwa/adresinsĘtucji finansowej
Other Financial Instruments Account Number/name/address
of financial institution
PojazdAódź/samolot
Vehicle/Boat/Plane
Opis (marka/modeVrok)
Description(make/mod
eUy ear)
Inny majątek
other PropeĄ
Opis
Descńption
Proszę podać wszystkie dostępne dodatkowe informacje' pomocne w odnalezieniu
poszukiwanejosoby:
Pleaseprovide any of the following additionalinformationthat may assistin locatingthe
locatędperson'if available:
[ ] Nazwiska, adresy i numery telefonów prryjaciół i krewnych
Names,addresses,and telephonenumbersof friends and relatives
[
] Inne informacje
Other informations
Za|ączni|łlz [ ] Fotografia [ ] Inne, np. odciski palców
[ ] Dodatkowa(e)strona(y)
Attachments
Photograph
Other items,e.g. Fingerprints
Continuationpage(s)