Zalącznik nr 1 do rozporządzenia z dn. 1 lipca br.

Załączniki do rozporządzenia Ministra
Spraw Wewnętrznych i Administracji
z dnia ................................................ r.
WZÓR
Załącznik nr 1
KARTA WPISU DANYCH SIS
OSOBA
A. Rodzaj wpisu:
1. Rejestracja nowego wpisu
Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
4. Numer identyfikacyjny SIS:
3. Usunięcie wpisu
2. Modyfikacja wpisu
7
Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.
5. Data wygaśnięcia wpisu:
Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu
przechowywania danych.
B. Cechy identyfikacyjne
1. Nazwisko/Nazwiska:
2. Imię/Imiona:
3. Data urodzenia:
6. Płeć:
6.1 Mężczyzna
5. Obywatelstwo:
4. Miejsce urodzenia:
8. Znak szczególny 2:
7. Znak szczególny 1:
6.2 Kobieta
Wypełnienie pól B.1, B.2 i B.3 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.5, B.7 i B.8 należy użyć wartości katalogowych*.
C. Dodatkowe informacje o osobie
1. Tożsamość/Kategoria danych:
2. Ostrzeżenia:
Wypełnienie pola C.1 jest obowiązkowe. Do wypełnienia wszystkich pól należy użyć wartości katalogowych*.
D. Informacje organu dokonującego wpisu
1. Powód dokonania wpisu:
1.1 osoba poszukiwana do tymczasowego aresztowania w celu wydania jej przez państwo obce na podstawie wniosku o wydanie (sąd, prokuratura);
1.2 osoba poszukiwana do tymczasowego aresztowania w celu przekazania osoby ściganej na podstawie europejskiego nakazu aresztowania
(sąd, prokuratura);
1.3 świadek wezwany do stawienie się przed sądem lub prokuratorem w związku z postępowaniem karnym lub postępowaniem karnym skarbowym lub
podejrzany wezwany do stawienia się przed prokuratorem w związku z postępowaniem karnym lub postępowaniem karnym skarbowym, który jest
poszukiwany, lub oskarżony wezwany do stawienia się przed sądem w związku z postępowaniem karnym lub postępowaniem karnym skarbowym w
celu poniesienia odpowiedzialności za czyny, za które jest poszukiwany, lub skazany, wobec którego powinien zostać wykonany wyrok w sprawie
karnej lub w sprawie o przestępstwo skarbowe, lub skazany wezwany do stawienia się w celu odbycia kary pozbawienia wolności - dla ustalenia miejsca
jego pobytu (sąd, prokuratura);
1.4 cudzoziemiec, o którym mowa w art. 134a ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z późn. zm.)
(Szef Urzędu do Spraw Cudzoziemców);
1.5 osoba zaginiona albo osoba zaginiona, która dla jej ochrony lub w celu zapobiegania stwarzanym przez nią zagrożeniom powinna zostać oddana do
właściwej placówki opiekuńczej lub leczniczej (Policja);
1.6 przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego
(Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne );
1.7 przeprowadzenie kontroli, której celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy
kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna);
1.8 przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego
bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu
Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego);
1.9 przeprowadzenie kontroli, której celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa
(Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba
Wywiadu Wojskowego).
2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
3. Informacje dodatkowe:
Wypełnienie pól D.1 i D.2 jest obowiązkowe. W części D.1 należy zaznaczyć tylko jedno pole. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.
E. Dane organu dokonującego wpisu
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
WZÓR
Załącznik nr 2
KARTA WPISU DANYCH SIS
PRZEDMIOT - BANKNOT
(O SPISANYCH NUMERACH)
A. Rodzaj wpisu:
1. Rejestracja nowego wpisu
Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
4. Numer identyfikacyjny SIS:
3. Usunięcie wpisu
2. Modyfikacja wpisu
7
Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.
5. Data wygaśnięcia wpisu:
Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu
przechowywania danych.
B. Cechy identyfikacyjne
1. Waluta:
3. Pierwszy numer z serii:
2. Nominał:
4. Ostatni numer z serii:
5. Użyte zabezpieczenia:
Wypełnienie pól B.1 i B.3 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.5 należy użyć wartości katalogowych*.
C. Informacje organu dokonującego wpisu
1. Powód dokonania wpisu:
zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do
spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,
organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
3. Uwagi dodatkowe:
Wypełnienie pola C.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola C.2 należy użyć wartości katalogowych*.
D. Dane organu dokonującego wpisu
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu D.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
WZÓR
Załącznik nr 3
KARTA WPISU DANYCH SIS
PRZEDMIOT - BROŃ PALNA
A. Rodzaj wpisu:
1. Rejestracja nowego wpisu
Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
4. Numer identyfikacyjny SIS:
3. Usunięcie wpisu
2. Modyfikacja wpisu
7
Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.
5. Data wygaśnięcia wpisu:
Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu
przechowywania danych.
B. Cechy identyfikacyjne
1. Rodzaj broni:
2. Marka/Producent:
3. Numer broni:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.2 należy użyć wartości katalogowych*.
C. Informacje dodatkowe
1. Model broni:
2. Kaliber:
Wypełnienie pól jest fakultatywne. W polu C.2 należy wpisać także jednostkę miary (cal lub milimetr).
D. Informacje organu dokonującego wpisu
1. Powód dokonania wpisu:
zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do
spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,
organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
3. Uwagi dodatkowe:
Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.
E. Dane organu dokonującego wpisu
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
WZÓR
Załącznik nr 4
KARTA WPISU DANYCH SIS
PRZEDMIOT - DOWÓD REJESTRACYJNY POJAZDU
A. Rodzaj wpisu:
1. Rejestracja nowego wpisu
Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
4. Numer identyfikacyjny SIS:
2. Modyfikacja wpisu
3. Usunięcie wpisu
7
Pole A.4 należy wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.
5. Data wygaśnięcia wpisu:
Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu
przechowywania danych.
B. Cechy identyfikacyjne
1. Numer blankietu:
2. Numer dokumentu:
3. Nazwisko posiadacza dokumentu:
4. Imię posiadacza dokumentu:
5. Kraj wydania dokumentu:
6. Data urodzenia posiadacza
dokumentu:
Wypełnienie pola B.1 lub B.2 oraz pola B.5 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola B.5 należy użyć wartości katalogowych*.
C. Informacje dodatkowe
2. Typ pojazdu:
1.Marka/Producent pojazdu:
3. Numer rejestracyjny pojazdu:
4. Numer VIN albo numer
nadwozia,
podwozia lub ramy:
3. Numer
blankietu:
Wypełnienie pól jest fakultatywne. Do wypełnienia pola C.1 należy użyć wartości katalogowych*.
D. Informacje organu dokonującego wpisu
1. Powód dokonania wpisu:
zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do
spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,
organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
3. Uwagi dodatkowe:
Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.
E. Dane organu dokonującego wpisu
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
WZÓR
Załącznik nr 5
KARTA WPISU DANYCH SIS
PRZEDMIOT - KONTENER
A. Rodzaj wpisu:
1. Rejestracja nowego wpisu
Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
4. Numer identyfikacyjny SIS:
3. Usunięcie wpisu
2. Modyfikacja wpisu
7
Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.
5. Data wygaśnięcia wpisu:
Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu
przechowywania danych.
B. Podstawowe cechy identyfikacyjne
1. Rodzaj kontenera:
2. Numer BIC:
3. Wysokość:
4. Długość:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola B.1 należy użyć wartości katalogowych*.W polach B.3 i B.4 należy podać jednostkę miary
(metr lub stopa).
C. Dodatkowe informacje
1. Inne oznaczenia:
2. Ostrzeżenia:
Wypełnienie pól jest fakultatywne. Do wypełnienia pola C.2 należy użyć wartości katalogowych*.
D. Informacje organu dokonującego wpisu
1. Powód dokonania wpisu:
1.1 przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego
(Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne );
1.2 przeprowadzenie kontroli, której celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy
kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna);
1.3 przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego
bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu
Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego);
1.4 przeprowadzenie kontroli, której celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż
Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu
Wojskowego);
1.5 zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do
spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,
organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
3. Uwagi dodatkowe:
Wypełnienie pól D.1 i D.2 jest obowiązkowe.W części D.1 należy zaznaczyć tylko jedno pole. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości
katalogowych*.
E. Dane organu dokonującego wpisu
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
WZÓR
Załącznik nr 6
KARTA WPISU DANYCH SIS
PRZEDMIOT - PAPIERY WARTOŚCIOWE I ŚRODKI PŁATNICZE
A. Rodzaj wpisu:
1. Rejestracja nowego wpisu
Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
4. Numer identyfikacyjny SIS:
3. Usunięcie wpisu
2. Modyfikacja wpisu
7
Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.
5. Data wygaśnięcia wpisu:
Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu
przechowywania danych.
B. Cechy identyfikacyjne
1. Rodzaj:
2. Waluta:
3. Instytucja płacąca:
4. Numer ISIN 1:
5. Numer ISIN 2:
6. Całkowita liczba:
Wypełnienie pól B.1, B.2, B.3, B.4 i B.6 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.2 należy użyć wartości katalogowych*.
C. Informacje dodatkowe
4. Wartość
Wartość nominalna:
nominalna:
1.
2. Giełda/Rynek walutowy:
3. Seria:
4. Zabezpieczenie:
5. Numer konta:
6. Kod banku:
7. Data emisji:
8. Data utraty:
Wypełnienie pól jest fakultatywne. Do wypełnienia pola C.4 należy użyć wartości katalogowych*.
D. Informacje organu dokonującego wpisu
1. Powód dokonania wpisu:
zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do
spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,
organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
3. Uwagi dodatkowe:
Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.
E. Dane organu dokonującego wpisu
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
WZÓR
Załącznik nr 7
KARTA WPISU DANYCH SIS
3
PRZEDMIOT - POJAZD SILNIKOWY O POJEMNOŚCI SILNIKA PRZEKRACZAJĄCEJ 50 CM ,
PRZYCZEPA I NACZEPA O MASIE WŁASNEJ PRZEKRACZAJĄCEJ 750 KG,
PRZYCZEPA TURYSTYCZNA
A. Rodzaj wpisu:
1. Rejestracja nowego wpisu
Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
4. Numer identyfikacyjny SIS:
3. Usunięcie wpisu
2. Modyfikacja wpisu
7
Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.
5. Data wygaśnięcia wpisu:
Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu
przechowywania danych.
B. Podstawowe cechy identyfikacyjne
1. Rodzaj pojazdu:
2. Numer rejestracyjny:
3. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy:
4. Marka/Producent:
5. Typ pojazdu:
Wypełnienie pola B.1 oraz B.2 lub B.3 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.4 należy użyć wartości katalogowych*.
C. Dodatkowe cechy identyfikacyjne
1. Kraj rejestracji:
2. Kolor:
3. Ostrzeżenia:
4. Rok produkcji:
Wypełnienie pól jest fakultatywne. Do wypełnienia pól C.1, C.2 i C.3 należy użyć wartości katalogowych*.
D. Informacje organu dokonującego wpisu
1. Powód dokonania wpisu:
1.1 przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego
(Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne);
1.2 przeprowadzenie kontroli, której celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy
kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna);
1.3 przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego
bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu
Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego);
1.4 przeprowadzenie kontroli, której celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż
Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu
Wojskowego);
1.5 zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do
spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,
organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
3. Uwagi dodatkowe:
Wypełnienie pól D.1 i D.2 jest obowiązkowe. W części D.1 należy zaznaczyć tylko jedno pole. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości
katalogowych*.
E. Dane organu dokonującego wpisu
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5.Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
WZÓR
Załącznik nr 8
KARTA WPISU DANYCH SIS
PRZEDMIOT - SILNIK PRZYCZEPNY
A. Rodzaj wpisu:
1. Rejestracja nowego wpisu
Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
4. Numer identyfikacyjny SIS:
3. Usunięcie wpisu
2. Modyfikacja wpisu
7
Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.
5. Data wygaśnięcia wpisu:
Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu
przechowywania danych.
B. Podstawowe cechy identyfikacyjne
1. Rodzaj silnika:
2. Rodzaj paliwa:
3. Numer seryjny:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe.Do wypełnienia pól B.1 i B.2 należy użyć wartości katalogowych*.
C. Dodatkowe cechy identyfikacyjne
1. Marka/Producent:
3. Rok produkcji:
2. Kolor:
4. Moc silnika:
5. Producent i numery seryjne:
Wypełnienie pola C.4 jest obowiązkowe - należy podać jednostkę mocy (kW lub KM ).
D. Informacje organu dokonującego wpisu
1. Powód dokonania wpisu:
zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do
spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,
organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
3. Uwagi dodatkowe:
Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.
E. Dane organu dokonującego wpisu
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe.W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
WZÓR
Załącznik nr 9
KARTA WPISU DANYCH SIS
PRZEDMIOT - URZĄDZENIE PRZEMYSŁOWE
A. Rodzaj wpisu:
1. Rejestracja nowego wpisu
Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
4. Numer identyfikacyjny SIS:
3. Usunięcie wpisu
2. Modyfikacja wpisu
7
Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.
5. Data wygaśnięcia wpisu:
Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu
przechowywania danych.
B. Podstawowe cechy identyfikacyjne
1. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy:
2. Kategoria sprzętu:
3. Kraj rejestracji:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.2 i B.3 należy użyć wartości katalogowych*.
C. Dodatkowe informacje
1. Marka/Producent:
2. Typ sprzętu:
3. Moc silnika:
4. Ostrzeżenia:
5. Numer seryjny:
6. Numer floty:
7. Numer rejestracyjny:
8. Numer silnika:
Wypełnienie pola C.3 jest obowiązkowe - należy podać jednostkę mocy (kW lub KM). Do wypełnienia pól C.1 i C.4 należy użyć wartości katalogowych*.
D. Informacje organu dokonującego wpisu
1. Powód dokonania wpisu:
zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do
spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,
organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
3. Uwagi dodatkowe:
Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.
E. Dane organu dokonującego wpisu
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe.W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
WZÓR
Załącznik nr 10
KARTA WPISU DANYCH SIS
PRZEDMIOT - STATEK POWIETRZNY
A. Rodzaj wpisu:
3. Usunięcie wpisu
2. Modyfikacja wpisu
1. Rejestracja nowego wpisu
Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
4. Numer identyfikacyjny SIS:
7
Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.
5. Data wygaśnięcia wpisu:
Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu
przechowywania danych.
B. Podstawowe informacje
2. Identyfikator ICAO:
1. Rodzaj statku:
3. Liczba silników:
4. Rok produkcji:
5. Nazwa linii lotniczej:
Wypełnienie pól B.1 i B.2 jest obowiązkowe. Do
W polu
wypełnienia
B.1 obowiązują
pola B.1wartości
należy użyć
katalogowe.
wartości katalogowych*.
C. Dodatkowe informacje
4. Długość:
3. Kraj rejestracji:
2. Model:
1. Marka/Producent:
5. Szerokość:
6. Ostrzeżenia:
Wypełnienie pól C.4 i C.5 jest obowiązkowe - należy podać jednostkę miary (metr lub stopa). Do wypełnienia pól C.3 i C.6 należy użyć wartości
katalogowych*.
D. Informacje organu dokonującego wpisu
1. Powód dokonania wpisu:
1.1 przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego
(Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne);
1.2 przeprowadzenie kontroli, której celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy
kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna);
1.3 przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego
bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu
Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego);
1.4 przeprowadzenie kontroli, której celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż
Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu
Wojskowego);
1.5 zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do
spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,
organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
3. Uwagi dodatkowe:
Wypełnienie pól D.1 i D.2 jest obowiązkowe. W części D.1 należy zaznaczyć tylko jedno pole. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości
katalogowych*.
E. Dane organu dokonującego wpisu
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
WZÓR
Załącznik nr 11
KARTA WPISU DANYCH SIS
PRZEDMIOT - STATEK WODNY
A. Rodzaj wpisu:
3. Usunięcie wpisu
2. Modyfikacja wpisu
1. Rejestracja nowego wpisu
Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
4. Numer identyfikacyjny SIS:
7
Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.
5. Data wygaśnięcia wpisu:
Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu
przechowywania danych.
B. Podstawowe informacje
1. Rodzaj statku:
2. Liczba kadłubów:
3. Liczba silników:
4. Długość:
5. Materiał kadłuba:
5. Rok produkcji/Model:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe.Jeżeli statek jest wyposażony w silnik, należy dodatkowo wypełnić i dołączyć część B i C załącznika nr 9 do
rozporządzenia . W polu B.4 należy podać jednostkę miary (metr lub stopa).
C. Dodatkowe informacje
1. Marka/Producent:
2. Kraj rejestracji:
3. Sylwetka:
4. Oznakowanie kadłuba:
5. Liczba masztów:
6. Oznakowanie żagli:
7. Nazwa statku:
8. Numer rejestracyjny:
9. Ostrzeżenia:
Wypełnienie pól jest fakultatywne. Do wypełnienia pól C.2 i C.9 należy użyć wartości katalogowych*.
D. Informacje organu dokonującego wpisu
1. Powód dokonania wpisu:
1.1 przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego
(Policja, organy kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne);
1.2 przeprowadzenie kontroli, której celem jest ściganie przestępstw oraz zapobieganie zagrożeniom bezpieczeństwa publicznego (Policja, organy
kontroli skarbowej, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna);
1.3 przeprowadzenie niejawnego nadzorowania, którego celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego
bezpieczeństwa państwa (Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu
Wojskowego, Służba Wywiadu Wojskowego);
1.4 przeprowadzenie kontroli, której celem jest zapobieganie poważnym zagrożeniom wewnętrznego i zewnętrznego bezpieczeństwa państwa (Straż
Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencja Wywiadu, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Służba Wywiadu
Wojskowego);
1.5 zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do
spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,
organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
3. Uwagi dodatkowe:
Wypełnienie pól D.1 i D.2 jest obowiązkowe. W części D.1 należy zaznaczyć tylko jedno pole. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości
katalogowych*.
E. Dane organu dokonującego wpisu
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Formularz wypełniać czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
WZÓR
Załącznik nr 12
KARTA WPISU DANYCH SIS
PRZEDMIOT - TABLICA REJESTRACYJNA POJAZDU
A. Rodzaj wpisu:
1. Rejestracja nowego wpisu
Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
4. Numer identyfikacyjny SIS:
3. Usunięcie wpisu
2. Modyfikacja wpisu
7
Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.
5. Data wygaśnięcia wpisu:
Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu
przechowywania danych.
B. Cechy identyfikacyjne
1. Kraj rejestracji:
2. Numer rejestracyjny:
3. Marka/Producent pojazdu:
4. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy:
Wypełnienie pól B.1 i B.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.3 należy użyć wartości katalogowych*.
C. Informacje dodatkowe
1. Data i godzina utraty:
Wypełnienie pola jest fakultatywne.
D. Informacje organu dokonującego wpisu
1. Powód dokonania wpisu:
zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do
spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,
organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
3. Uwagi dodatkowe:
Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.
E. Dane organu dokonującego wpisu
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
WZÓR
Załącznik nr 13
KARTA WPISU DANYCH SIS
PRZEDMIOT - BLANKIET DOKUMENTU URZĘDOWEGO
A. Rodzaj wpisu:
1. Rejestracja nowego wpisu
Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
4. Numer identyfikacyjny SIS:
3. Usunięcie wpisu
2. Modyfikacja wpisu
7
Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.
5. Data wygaśnięcia wpisu:
Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu
przechowywania danych.
B. Cechy identyfikacyjne
1. Rodzaj dokumentu:
2. Kraj wydania dokumentu:
3. Pierwszy numer z serii:
4. Ostatni numer z serii:
Wypełnienie pól B.1, B.2 i B.3 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 i B.2 należy użyć wartości katalogowych*.
C. Informacje organu dokonującego wpisu
1. Powód dokonania wpisu:
zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do
spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,
organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
3. Uwagi dodatkowe:
Wypełnienie pola C.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola C.2 należy użyć wartości katalogowych*.
D. Dane organu dokonującego wpisu
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe.W polu D.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
WZÓR
Załącznik nr 14
KARTA WPISU DANYCH SIS
PRZEDMIOT - WYDANY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI
A. Rodzaj wpisu:
1. Rejestracja nowego wpisu
Zaznaczenie jednego z pól jest obowiązkowe.
4. Numer identyfikacyjny SIS:
3. Usunięcie wpisu
2. Modyfikacja wpisu
7
Pole A.4 wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia pola A.2 lub A.3.
5. Data wygaśnięcia wpisu:
Pole A.5 wypełnić w przypadku rejestracji nowego wpisu lub modyfikacji wpisu wyłącznie w przypadku szczegółowego określenia terminu
przechowywania danych.
B. Cechy identyfikacyjne
1. Rodzaj dokumentu:
2. Kraj wydania dokumentu:
3. Numer blankietu:
4. Numer dokumentu:
5. Nazwisko posiadacza dokumentu:
6. Imię posiadacza dokumentu:
7. Data urodzenia posiadacza dokumentu:
Wypełnienie pól B.1 i B.2 oraz pola B.3 lub B.4 jest obowiązkowe.Do wypełnienia pól B.1 i B.2 należy użyć wartości katalogowych*.
C. Informacje dodatkowe
1. Data wydania dokumentu:
2. Data utraty dokumentu:
3. Data i godzina zgłoszenia:
Wypełnienie pól jest fakultatywne.
D. Informacje organu dokonującego wpisu
1. Powód dokonania wpisu:
zatrzymanie albo zatrzymanie w celu wykorzystania jako dowód w postępowaniu karnym lub postępowaniu karnym skarbowym (minister właściwy do
spraw wewnętrznych, Policja, Straż Graniczna, Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Żandarmeria Wojskowa, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Służba Celna,
organy kontroli skarbowej, dyrektor urzędu morskiego, sąd, prokuratura, urzędy skarbowe).
2. Dyspozycja/Czynności do podjęcia:
3. Uwagi dodatkowe:
Wypełnienie pola D.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola D.2 należy użyć wartości katalogowych*.
E. Dane organu dokonującego wpisu
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe.W polu E.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
Załącznik nr 15
WZÓR
KARTA ZAPYTANIA O DANE SIS
PRZEDMIOT - DOWÓD REJESTRACYJNY POJAZDU
A. Cechy identyfikacyjne
1. Numer dokumentu:
2. Numer blankietu:
3.
2. Kraj
Kraj wydania
wydania dokumentu:
dokumentu:
Wypełnienie pola A.3 oraz pola A.1 lub A.2 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pola A.3 należy użyć wartości katalogowych*.
B. Informacje dodatkowe
1. Nazwisko właściciela dokumentu:
2. Imię właściciela dokumentu:
3. Data urodzenia właściciela:
4. Data utraty dokumentu:
5.Marka/Producent pojazdu:
6. Typ pojazdu:
7. Numer rejestracyjny pojazdu:
8. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy:
Wypełnienie pól jest fakultatywne. Zaleca się wypełnienie w celu weryfikacji wyniku sprawdzenia.
C. Dane organu dokonującego zapytania
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu C.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL.
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
Załącznik nr 16
WZÓR
KARTA ZAPYTANIA O DANE SIS
PRZEDMIOT - POJAZD SILNIKOWY O POJEMNOŚCI SILNIKA PRZEKRACZAJĄCEJ 50 CM3,
PRZYCZEPA I NACZEPA O MASIE WŁASNEJ PRZEKRACZAJĄCEJ 750 KG,
PRZYCZEPA TURYSTYCZNA ORAZ TABLICA REJESTRACYJNA POJAZDU
A. Podstawowe cechy identyfikacyjne
1. Numer rejestracyjny:
2. Numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy:
Wypełnienie przynajmniej jednego z pól jest obowiązkowe.
B. Dodatkowe cechy identyfikacyjne
1. Marka/Producent:
2. Kolor:
4. Rodzaj pojazdu:
5. Typ pojazdu:
3. Kraj rejestracji pojazdu:
W przypadku wypełnienia pola A.2, wypełnienie pól B.1, B.3, B.4 jest obowiązkowe. Do wypełnienia pól B.1 do B.4 należy użyć wartości katalogowych*.
C. Dane organu dokonującego zapytania
1. Nazwa organu:
2. Adres do korespondencji zwrotnej:
3. Znak sprawy:
7. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej:
4. Imię i nazwisko sporządzającego:
5. Telefon kontaktowy:
6. Data wypełnienia:
Wypełnienie pól jest obowiązkowe. W polu C.2 należy wpisać adres i sposób przesłania informacji zwrotnej, np. adres pocztowy lub numer faksu.
* Wartości określone przez C.SIS, stanowiące integralną część aplikacji SISone4ALL..
Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub maszynowo.
=DáąF]QLNQU
:=Ï5
(/(.7521,&=1$.$57$=$3<7$1,$2'$1(6,6
35=('0,27'2:Ï'5(-(675$&<-1<32-$='8
"[POYHUVLRQ HQFRGLQJ 87)"!
[VVFKHPD[POQV[V KWWSZZZZRUJ;0/6FKHPD!
[VHOHPHQWQDPH .DUWDB]DS\WDQLDB'5W\SH NDUB]DS!
[VFRPSOH[7\SHQDPH FHFBLGH!
[VVHTXHQFH!
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH $&HFK\LGHQW\ILNDF\MQH:\SHáQLHQLHSyO$$MHVW
RERZLą]NRZH3ROH$QDOHĪ\Z\SHáQLüZDUWRĞFLDPLNDWDORJRZ\PL!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQWQDPH GDQHBGRNXPHQWX!
[VFRPSOH[7\SH!
[VVHTXHQFH!
[VHOHPHQWQDPH QXPBEODPLQ2FFXUV !
[VHOHPHQWQDPH QXPBGRNW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1XPHU
GRNXPHQWX!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VVHTXHQFH!
[VFRPSOH[7\SH!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH NUDBZ\GBGRN!
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH .UDMZ\GDQLDGRNXPHQWX!
[VDQQRWDWLRQ!
[VVLPSOH7\SH!
[VUHVWULFWLRQEDVH [VVWULQJ!
[VVLPSOH7\SH!
[VHOHPHQW!
[VVHTXHQFH!
[VFRPSOH[7\SH!
[VFRPSOH[7\SHQDPH LQIBGRG!
[VVHTXHQFH!
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH %,QIRUPDFMHGRGDWNRZH:\SHáQLHQLHSyOMHVW
IDNXOWDW\ZQH=DOHFDVLĊZ\SHáQLHQLHZFHOXZHU\ILNDFMLZ\QLNXVSUDZG]HQLD!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQWQDPH QD]BZODBGRNW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1D]ZLVNRZáDĞFLFLHODGRNXPHQWX!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH LPLBZODBGRNW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH ,PLĊZáDĞFLFLHODGRNXPHQWX!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH GDWBXURBZODW\SH [VGDWHPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 'DWDXURG]HQLD!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH GDWBXWUBGRNW\SH [VGDWHPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 'DWDXWUDW\GRNXPHQWX!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH PDUBSURBSRMW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 0DUND3URGXFHQWSRMD]GX!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH W\SBSRMW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 7\SSRMD]GX!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH QXPBUHMBSRMW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1XPHUUHMHVWUDF\MQ\!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH 9,1PLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1XPHU9,1DOERQXPHUQDGZR]LDSRGZR]LD
OXEUDP\!
[VDQQRWDWLRQ!
[VVLPSOH7\SH!
[VUHVWULFWLRQEDVH [VVWULQJ!
[VPD[/HQJWKYDOXH !
[VUHVWULFWLRQ!
[VVLPSOH7\SH!
[VHOHPHQW!
[VVHTXHQFH!
[VFRPSOH[7\SH!
[VFRPSOH[7\SHQDPH GDQBRUJBGRNB]DS!
[VVHTXHQFH!
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH &'DQHRUJDQXGRNRQXMąFHJR]DS\WDQLD:\SHáQLHQLHSyO
&&L&MHVWRERZLą]NRZH!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQWQDPH QD]BRUJW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1D]ZDRUJDQX!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH DGUBNRUW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML]ZURWQHM!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH ]QDBVSUW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH =QDNVSUDZ\!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH LPLBQD]BVSRW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH ,PLĊLQD]ZLVNRVSRU]ąG]DMąFHJR!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH WHOBNRQW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 7HOHIRQNRQWDNWRZ\!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH GDWBZ\SW\SH [VGDWHPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 'DWDZ\SHáQLHQLD!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VVHTXHQFH!
[VFRPSOH[7\SH!
[VFRPSOH[7\SHQDPH NDUB]DS!
[VVHTXHQFH!
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH .DUWD]DS\WDQLDRGDQH6,6'RZyGUHMHVWUDF\MQ\
SRMD]GX!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQWQDPH FHFBLGHW\SH FHFBLGH!
[VHOHPHQWQDPH LQIBGRGW\SH LQIBGRGPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VHOHPHQWQDPH GDQBRUJBGRNB]DSW\SH GDQBRUJBGRNB]DS!
[VVHTXHQFH!
[VFRPSOH[7\SH!
[VVFKHPD!
=DáąF]QLNQU
:=Ï5
(/(.7521,&=1$.$57$=$3<7$1,$2'$1(6,6
35=('0,2732-$='6,/1,.2:<232-(012ĝ&,6,/1,.$
35=(.5$&=$-Ą&(-&035=<&=(3$,1$&=(3$20$6,(:à$61(35=(.5$&=$-Ą&(-.*35=<&=(3$785<67<&=1$25$=7$%/,&$
5(-(675$&<-1$32-$='8
"[POYHUVLRQ HQFRGLQJ 87)"!
[VVFKHPD[POQV[V KWWSZZZZRUJ;0/6FKHPD!
[VHOHPHQWQDPH .DUWDB]DS\WDQLDB32W\SH NDUB]DS!
[VFRPSOH[7\SHQDPH SRGBFHFBLGH!
[VVHTXHQFH!
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH $&HFK\LGHQW\ILNDF\MQH:\SHáQLHQLHSU]\QDMPQLHM
MHGQHJR]SyOMHVWRERZLą]NRZH!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQWQDPH QXPBUHMW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1XPHUUHMHVWUDF\MQ\!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH 9,1PLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1XPHU9,1DOERQXPHUQDGZR]LDSRGZR]LD
OXEUDP\!
[VDQQRWDWLRQ!
[VVLPSOH7\SH!
[VUHVWULFWLRQEDVH [VVWULQJ!
[VPD[/HQJWKYDOXH !
[VUHVWULFWLRQ!
[VVLPSOH7\SH!
[VHOHPHQW!
[VVHTXHQFH!
[VFRPSOH[7\SH!
[VFRPSOH[7\SHQDPH GRGBFHFBLGH!
[VVHTXHQFH!
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH %'RGDWNRZHFHFK\LGHQW\ILNDF\MQH:\SHáQLHQLHSyOMHVW
IDNXOWDW\ZQH'RZ\SHáQLHQLDSyO%GR%QDOHĪ\XĪ\üZDUWRĞFLNDWDORJRZ\FK!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQWQDPH PDUBSURBSRMW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 0DUND3URGXFHQW!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH NROBSRMW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH .RORU!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH NUDBUHMBSRMW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH .UDMUHMHVWUDFMLSRMD]GX!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH URGBSRMW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 5RG]DMSRMD]GX!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH W\SBSRMW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 7\SSRMD]GX!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VVHTXHQFH!
[VFRPSOH[7\SH!
[VFRPSOH[7\SHQDPH GDQBRUJBGRNB]DS!
[VVHTXHQFH!
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH &'DQHRUJDQXGRNRQXMąFHJR]DS\WDQLD:\SHáQLHQLHSyO
&&L&MHVWRERZLą]NRZH!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQWQDPH QD]BRUJW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 1D]ZDRUJDQX!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH DGUBNRUW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML]ZURWQHM!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH ]QDBVSUW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH =QDNVSUDZ\!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH LPLBQD]BVSRW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH ,PLĊLQD]ZLVNRVSRU]ąG]DMąFHJR!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH WHOBNRQW\SH [VVWULQJPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 7HOHIRQNRQWDNWRZ\!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VHOHPHQWQDPH GDWBZ\SW\SH [VGDWHPLQ2FFXUV PD[2FFXUV !
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH 'DWDZ\SHáQLHQLD!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQW!
[VVHTXHQFH!
[VFRPSOH[7\SH!
[VFRPSOH[7\SHQDPH NDUB]DS!
[VVHTXHQFH!
[VDQQRWDWLRQ!
[VGRFXPHQWDWLRQVRXUFH .DUWD]DS\WDQLDRGDQH6,63RMD]GVLOQLNRZ\R
SRMHPQRĞFLVLOQLNDSU]HNUDF]DMĞFHMFPSU]\F]HSDLQDF]HSDRPDVLHZáDVQHMSU]HNUDF]DMąFHMNJSU]\F]HSD
WXU\VW\F]QDRUD]WDEOLFDUHMHVWUDF\MQDSRMD]GX!
[VDQQRWDWLRQ!
[VHOHPHQWQDPH SRGBFHFBLGHW\SH SRGBFHFBLGH!
[VHOHPHQWQDPH GRGBFHFBLGHW\SH GRGBFHFBLGHPLQ2FFXUV !
[VHOHPHQWQDPH GDQBRUJBGRNB]DSW\SH GDQBRUJBGRNB]DS!
[VVHTXHQFH!
[VFRPSOH[7\SH!
[VVFKHPD!