wzór deklaracji

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1. Numer Identyfikacji Podatkowej właściciela – jeżeli go
obowiązuje
Załącznik
do uchwały nr XVIII/142/2012
Rady Gminy Dołhobyczów
z dnia 15 grudnia 2012 roku
2. Nr dokumentu
D-O
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391);
Podstawa prawna:
Składający:
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych, osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych będących właścicielami nieruchomości, a także
współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a
także innych podmiotów władających nieruchomością;
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3. Nazwa i adres siedziby wójta
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
4. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. pierwsza deklaracja
 2. korekta pierwszej deklaracji
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
właściciel nieruchomości
współwłaściciel nieruchomości (podać udział w lokalu mieszkalnym)
użytkownik wieczysty
jednostka organiacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
inny podmiot:…………………………………………………………………
D. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
* - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną
** - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
6. Rodzaj właściciela nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat):

 2. osoba prawna
1. osoba fizyczna
7. Nazwa pełna * / Nazwisko **
 3. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
8. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **
9. Identyfikator REGON*
10. Numer PESEL **
Pola 11, 12, 13 wypełnia osoba fizyczna.
12. Imię ojca**
11. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) **
13. Imię matki **
D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **
14. Kraj
17. Gmina
21. Miejscowość
15. Województwo
16. Powiat
18. Ulica
19. Nr domu
22. Kod pocztowy
20. Nr lokalu
23. Poczta
D-O
1/2
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
E. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
E.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI
24. Położenie nieruchomości (adres)
E.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat):
25. Rodzaj własności
1. własność
 2. współwłasność
27. Rodzaj użytkowania
1. użytkowanie wieczyste
 2. współużytkowanie
26. Rodzaj posiadania samoistnego
1. posiadanie
28. Rodzaj posiadania zależnego
1. posiadanie
 2. współposiadanie
 2. współposiadanie
wieczyste
F. OŚWIADCZENIE O DOKONYWANIU SELEKTYWNEGO ZBIERANIA ODPADÓW
29. Oświadczam, że dokonuję/nie dokonuję selektywnego zbierania odpadów komunalnych na ww. nieruchomości
(niepotrzebne skreślić)
G. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE OPŁAT
30. Oświadczam, że na terenie nieruchomości zamieszkałej, określonej w części E deklaracji zamieszkuje ……………. osób (podać ilość
mieszkańców);
H. ŁĄCZNA KWOTA OPŁATY
Kwota miesięcznej opłaty (liczona jako iloczyn liczby osób oraz stawki opłaty)
(oblicza i wpisuje właściciel)
31. ……………………….. zł
I. OŚWIADCZENIE I PODPIS WŁAŚCICIELA/ OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA
Niniejszym podpisem potwierdzam, że dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z prawdą.
32. Imię
33. Nazwisko
34. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)
35. Podpis (pieczęć) właściciela lub osoby władającej nieruchomoscią/
osoby reprezentującej
36. Data (dzieńÀÄÄÄÄÁÄÄÄÄÙ-ÀÄÄÄÄÁÄÄÄÄÙ-ÀÄÄÄÄÁÄÄÄÄÁÄÄÄÄÁÄÄÄÄÙ
- miesiąc - rok)
37. Podpis przyjmującego formularz
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tj. Dz.U. z 2012 r. poz.1015),
Objaśnienia:
1. Pola jasne wypełnia właściciel. Wypełniać na maszynie, komputerowo lub ręcznie, dużymi, drukowanymi literami,
czarnym lub niebieskim kolorem,
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej
nieruchomości podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji jest obowiązany złożyć nową deklarację do Wójta
Gminy Dołhobyczów w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami
komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
3. Opłatę należy wnosić bez wezwania w ustalonych w uchwale Rady Gminy Dołhobyczów terminach, podając
w tytule wpłaty adres nieruchomości, za którą wnoszona jest opłata lub w kasie Urzędu Gminy.
4. Termin złożenia pierwszej deklaracji upływa 31 marca 2013r. Po tej dacie właściciel obowiązany jest złożyć
deklarację w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub
w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany będącej podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi (zmiana ilości osób zamieszkałych, zmiana stawki opłaty lub
przystąpienie/odpsąpienie od segregacji odpadów, zmiana danych składających deklarację).
D-O
2/2