ARKUSZ ANALITYCZNY DLA PRZEDSIĘBIORSTW I SPÓŁEK

Załącznik Nr 3 do Instrukcji
ARKUSZ ANALITYCZNY
DLA PRZEDSIĘBIORSTW I SPÓŁEK
I.
Dane ogólne:
1. Nazwa firmy: ........................................................................................................
...............................................................................................................................
REGON/PESEL.................................................................................................
2. Adres firmy: .......................................................... nr ............... skr. poczt...........
kod poczt. .................................. miejscowość .....................................................
telefon ................................................. fax ............................................................
3. Charakterystyka lokalizacji (proszą podać czy zakład jest zlokalizowany w jednym
miejscu, jeżeli nie to podać odległość między poszczególnymi obiektami):
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Proszę podać czy nieruchomości (budynki, budowle, grunty, inwestycje w toku)
będące w użytkowaniu firmy są:
a) własnością firmy (należy dołączyć akty własności),
b) dzierżawione / wynajmowane (należy dołączyć umowy dzierżawy, najmu).
5. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej (proszę podać datę zarejestrowania
firmy oraz datę faktyczną rozpoczęcia działalności firmy)
......................................................................................................................................
6.
Rodzaj faktycznie prowadzonej działalności: (wypełnić odpowiednią rubrykę)
— rzemiosło .......................................................................................................
— przemysł........................................................................................................
— usługi .............................................................................................................
— handel hurtowy ..........................................................................................
— handel detaliczny ..........................................................................................
— inne ...............................................................................................................
7. Status prawny firmy: (niezbędne jest dołączenie dokumentów rejestrowych
firmy).
Przedsiębiorstwo państwowe
Spółdzielnia
Jednostka budżetowa (gmina, powiat itd.)
Fundacja/Stowarzyszenie
Inny podmiot prawny
zaznaczyć odpowiednią rubrykę
Osoba fizyczna z zarejestr. dział. gospodarczą
Spółka cywilna
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
Spółka akcyjna
Spółka komandytowa
Inne spółki
8. Właścicele / Akcjonariusze / Udziałowcy*
Imię i nazwisko
lub nazwa
Wysokość udziałów
firmy
w zł.
Udział w %
* przy większej liczbie udziałowców podać głównych sprawujących kontrolę nad firmą
9. Rachunki firmy (proszę podać nazwę banku i numery rachunków):
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
II.
Charakterystyka działalności:
l. Wytwarzany produkt / usługa (komu sprzedawany):
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. Zdolność produkcyjna (proszę podać techniczną zdolność produkcyjna firmy
w ciągu miesiąca oraz opisać sposób wyliczenia):
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Aktualnie wykorzystywane jest............. zdolności produkcyjnej.
3.
Aktualne zatrudnienie w firmie (ilość osób):
..................................................................................................................
4. Kierownictwo (proszą podać imiona, nazwiska oraz doświadczenie
i kwalifikacje zawodowe osób zarządzających):
..................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
5. Dostawcy (proszę podać głównych dostawców firmy wraz z adresami, dołączyć
umowy, zamówienia):
Dostawcy
Okres
współpracy
% udział dostaw Towary, surowce,
inne
Warunki
płatności
6. Maszyny, urządzenia, pojazdy (stan na dzień sporządzania wniosku):
Rodzaj
Rok produkcji
Ilość
Wartość
rynkowa (tyś. zł)
Uwagi*
* proszą podać które z nich są ubezpieczone, stanowią zabezpieczenie kredytów i pożyczek
7. Nieruchomości (budynki, budowle, grunty, inwestycje w toku - stan na dzień
sporządzania wniosku):
Rodzaj
nieruchomości
Lokalizacja
Powierzchnia
Nr KW
Obciążenie
hipoteczne
(tys. zł)
Wartość
rynkowa
8. Należności (stan na dzień sporządzania wniosku).
Dłużnika
(nazwa firmy, adres)
Data powstania
należności
Termin spłaty
Kwota (tys. zł)
Razem:
9. Zapasy (stan na dzień sporządzania wniosku).
Wyszczególnienie
Wartość (tys. zł)
Materiały i surowce
Produkcja w toku
Wyroby gotowe
Towary
Inne
Razem:
10. Zobowiązania wobec budżetu (proszą wymienić, z jakiego tytułu):
............................................................................................................
............................................................................................................
...........................................................................................................
11. Pozostałe zobowiązania:
...................................................................................................
...................................................................................................
12. Gwarancje, poręczenia udzielone przez Wnioskodawcę (przedmiot i podmiot
poręczenia, kwota, okres trwania, wystawione weksle własne).
............................................................................................................
............................................................................................................
BILANS FIRMY
AKTYWA
ZŁ:
PASYWA
Maszyny i urządzenia
Kredyty i pożyczki długoterminowe
Wyposażenie
Kredyty i pożyczki krótkoterminowe
Środki transportu
Zobowiązania wobec dostawców
Nieruchomości
Zobowiązania wobec budżetu
Zapasy
Razem zobowiązania
Należności
Inne aktywa (akcje, obligacje, majątek osobisty)
Kapitał (aktywa minus zobowiązania)
RAZEM AKTYWA
RAZEM PASYWA
ZŁ:
Udział kapitału własnego (kapitał własny + zysk - strata) w finansowaniu aktywów ................ %
Przewidywana roczna lub w okresie objętym wnioskiem wartość sprzedaży wyniesie zł: ..................
Koszty uzyskania przychodów zł:
..................
Planowany dochód brutto zł:
....................
Część opisowa (uzasadnienie potrzeb kredytowych)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
....................................................................
(stempel firmowy i podpis Wnioskodawcy)