Postępowanie ratunkowe

ANALIZA PRZYPADKU
mgr Michał Barski
ratownik medyczny/ratownik górski, Górskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe Grupa Karkonoska
Postępowanie ratunkowe
z pacjentem po urazie w jaskini
Praca recenzowana
W
ostatnich latach turystyka jaskiniowa
staje się coraz bardziej popularnym
zajęciem wśród osób aktywnie spędzających
czas wolny. Umiejętność poruszania się pod
ziemią od dawna wykorzystywana jest także przez badaczy podziemnego świata. Dokładna liczba osób odwiedzających polskie
jaskinie w skali roku jest trudna do oszacowania. Spowodowane jest to brakiem prowadzenia stałej ewidencji osób odwiedzających
te obiekty. Do najpopularniejszych miejsc odwiedzanych przez grotołazów należą obiekty
znajdujące się w Tatrach, jak również na Wyżynie Krakowsko-Częstochowskiej.
Biorąc pod uwagę liczbę i charakter interwencji ratunkowych w górach, można
stwierdzić, że wypadki jaskiniowe zdarzają
się rzadko. Najczęściej występują one na obszarze Tatr i Wyżyny Krakowsko-Częstochowskiej, z uwagi na dużą popularność
jaskiń na tym obszarze.
Title
Emergency treatment of a trauma patient in a cave
Streszczenie
Artykuł przedstawia opis przypadku 53-letniego mężczyzny po urazie kręgosłupa, którego doznał w wyniku upadku z wysokości 7 metrów, w trakcie
prowadzenia prac badawczych w Jaskini Niedźwiedziej w Kletnie.
Słowa kluczowe
Jaskinia Niedźwiedzia, akcja ratownicza, ratownictwo górskie, ratownictwo jaskiniowe
Summary
The paper presents the case of a 53-year-old man with a spinal injury, which
he suffered after a fall from 7 metres during the scientific research at the
Niedźwiedzia cave in Kletno. The rescue operation took 18 hours and involved 107 rescuers, 47 of them directly underground.
Keywords
Niedźwiedzia Cave, rescue operation, mountain rescue, cave rescue
6
Na Ratunek 4/16
Jaskinia Niedźwiedzia w Kletnie jest największą jaskinią w Sudetach i jedną z najgłębszych jaskiń w Polsce. Akcja ratunkowa w Jaskini Niedźwiedziej przeprowadzona od 24 do 25 października 2015 r. należy
do jednej z trudniejszych w polskich górach
pod względem logistycznym (poza Tatrami).
Ratownictwo jaskiniowe jest dziedziną ratownictwa górskiego. Z tego powodu oczekuje się od służb powołanych do niesienia
pomocy w górach, na terenie naszego kraju,
że działania w przypadku zdarzenia jaskiniowego będą wykonane zgodnie z obowiązującymi zasadami technicznymi i medycznymi. Aby osiągnąć cel, którym jest wydobycie
osoby ratowanej na powierzchnię ziemi w jak
najlepszej kondycji, potrzebny jest doświadczony personel. Działania ratunkowe w jaskiniach przeważnie trwają długo. W takiej
sytuacji ważnym elementem staje się kwalifikowana opieka medyczna nad poszkodowanym, który jej wymaga od momentu
zdarzenia do wydobycia na powierzchnię
ziemi. Głównymi czynnikami utrudniającymi zespołom ratunkowym pracę są: trudny
dostęp do pacjenta, skala doznanego urazu
lub zachorowania, ograniczona liczba sprzętu
medycznego, a co za tym idzie – ograniczone możliwości terapeutyczne.
Opis przypadku
Podczas prowadzenia prac badawczych w Jaskini Niedźwiedziej znajdującej się w Masywie Śnieżnika (południowo-wschodni
rejon Kotliny Kłodzkiej) doszło do zdarzenia, w którym jeden z grotołazów uległ
wypadkowi. Do wypadku doszło około
ANALIZA PRZYPADKU
500 metrów od otworu wejściowego do jaskini w odcinku nazwanym Gangiem Zdzicha. 53-letni mężczyzna doznał urazu kręgosłupa w wyniku upadku z wysokości 7 metrów podczas wychodzenia z formacji o nazwie Studnia Strachu. Po dotarciu na miejsce zespołu medycznego został on zastany
w miejscu upadku w pozycji leżącej na plecach. Od wypadku minęło ponad 6 godzin.
Poszkodowany był już po przeprowadzonym
wstępnym badaniu urazowym wykonanym
przez ratowników GOPR, którzy dotarli
na miejsce jako pierwsi – w czasie 4 godzin
od upadku. Mężczyzna został przez nich
zbadany, zabezpieczony termicznie i zakwalifikowany do ewakuacji w pozycji leżącej.
W trakcie przeprowadzenia badania podmiotowego przez zespół medyczny poszkodowany zaprzeczył utracie przytomności.
Grotołaz skarżył się na ból w odcinku krzyżowo-lędźwiowym kręgosłupa, promieniujący
do odcinka piersiowego przy pogłębionym
wdechu. W celu oceny stopnia natężenia
bólu zastosowano skalę numeryczną. W pozycji leżącej, bez prób poruszania kończynami dolnymi, ratowany ocenił natężenie
bólu na 4/10, przy próbach zgięcia kończyn
dolnych w stawach biodrowych ból nasilał
się znacznie – do wartości 7/10. W wywiadzie poszkodowany zaprzeczył uczuleniom
na jakiekolwiek substancje, nie przyjmował
żadnych leków na stałe, jedynie doraźnie leki
z grupy NLPZ. Posiłki w dniu wypadku spożywał nieregularnie, pił mało. Od momentu
zdarzenia oddawał mocz raz, w ilości trudnej
do określania, bez obecności krwi w moczu.
W badaniu przedmiotowym: stan ogólny
dobry, przytomny, w logicznym kontakcie,
zorientowany auto- i allopsychicznie. Źrenice równe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło, poszkodowany od wielu
lat miał wadę wzroku. Po usunięciu kasku,
tylko na czas badania, wykluczono obrażenia głowy. Uzyskane wyniki przeprowadzonego badania tej okolicy ciała pozwoliły
na odstąpienie od zabezpieczenia odcinka
szyjnego kręgosłupa kołnierzem szyjnym.
Klatka piersiowa bez cech urazu, ruchy oddechowe symetryczne, nieco spłycone, osłu-
chowo szmer pęcherzykowy symetryczny
nad polami płucnymi, wypuk jawny. Akcja
serca miarowa – 80/min, z okresową tachykardią w reakcji na ból, tony serca czyste,
dźwięczne, prawidłowo akcentowane. Tętno zgodne z akcją serca. Ciśnienie tętnicze
krwi 110/70, saturacja 94%. Brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych,
osłuchowo perystaltyka jelit prawidłowo
słyszalna w każdym kwadrancie. Pęcherz
moczowy wyczuwalny pod palcami. Miednica stabilna, niebolesna. Kończyny dolne
bez cech urazu, tętno na kończynach obecne
w miejscach typowych, dobrze wypełnione.
Ze względu na mechanizm urazu odstąpiono
od wykonania prób zbornościowych na kończynach dolnych. Na tym etapie badania
poszkodowany zgłaszał skurcze łydek i drętwienie stóp. Odcinek piersiowy kręgosłupa niebolesny. Ból w odcinku lędźwiowym
i krzyżowym narastający przy dotyku, bez
cech deformacji i przerwania ciągłości skóry.
Glikemia 105 mg% około 3 h po spożyciu
ostatniego posiłku. Mężczyzna wykazywał
r e k l a m a
www.naratunek.elamed.pl
7
ANALIZA PRZYPADKU
cechy odwodnienia organizmu, tj.: suchość
w ustach, osłabienie, oliguria.
Badanego zamonitorowano – w zapisie
z monitora rytm serca zatokowy, miarowy,
oś pośrednia, zapis w granicach normy. Poszkodowanego zabezpieczono w obwodowy
dostęp naczyniowy – kaniula 16G w lewym
zgięciu łokciowym, 18G na części grzbietowej
prawej ręki – oba drożne. Podłączono ogrzane płyny infuzyjne w celu wyrównania poziomu elektrolitów i nawodnienia. W trakcie
podaży i po podaniu zaplanowanej objętości
płynów nie zaobserwowano duszności. Przed
przełożeniem poszkodowanego na nosze
do transportu jaskiniowego usunięto z niego kombinezon jaskiniowy i pozostawiono
we wkładce docieplającej. Przeciwbólowo
podano 100 mg ketoprofenu dożylnie, z oczekiwanym efektem terapeutycznym. Pacjenta
owinięto w śpiwór termoizolacyjny typu norweskiego. W celu zachowania komfortu termicznego zredukowano liczbę chemicznych
pakietów grzewczych i zmieniono ich ułożenie. Po tych czynnościach pacjenta przełożono na nosze przeznaczone do transportu
w jaskini. Po raporcie zespołu medycznego
i technicznego o wykonaniu zadania na ich
stanowiskach ze strony kierującego działaniami ratunkowymi zapadła decyzja o rozpoczęciu ewakuacji. O godzinie 6.00 rozpoczęto transport poszkodowanego w ułożeniu poziomym ze Studni Strachu. W trakcie
ewakuacji monitorowano parametry życiowe
mężczyzny przy użyciu kardiomonitora, stan
neurologiczny oraz stopień nasilenia bólu.
Oceniano również komfort termiczny i diurezę. W okresie postoju technicznego, spowodowanego przebudową punktów stanowiskowych i asekuracyjnych, kontrolowano
drożność kaniul obwodowych.
Po 4 godzinach od rozpoczęcia ewakuacji powtórzono dawkę 100 mg ketoprofenu
z powodu nawracającego bólu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Uzyskano podtrzymanie analgezji w stopniu wystarczającym
do zachowania komfortu poszkodowanego.
Następnego dnia około godziny 12.00 ratownicy pogotowia górskiego przekazali poszkodowanego w holu wejściowym Jaskini
Ryc. 1. Plan Jaskini Niedźwiedziej
8
Na Ratunek 4/16
ANALIZA PRZYPADKU
Niedźwiedziej zespołowi ratownictwa medycznego w stanie ogólnym dobrym. Następnie został on przetransportowany ambulansem na przygodne lądowisko, gdzie
o godzinie 12.30 został przekazany załodze
Lotniczego Pogotowia Ratunkowego.
Przeprowadzone badania obrazowe w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego wykazały kompresyjne złamanie kręgu w odcinku lędźwiowym na wysokości L2 ze zniekształceniem górnej blaszki granicznej kręgu i obniżeniem jego wysokości o 20%. Nie
uwidoczniono zwężenia kanału kręgowego
na tej wysokości. Po czterech dniach hospitalizacji pacjent został zakwalifikowany
do leczenia zachowawczego w gorsecie Jewetta przez okres trzech miesięcy. W czasie
pisania tego artykułu (około pięciu miesięcy
od zdarzenia) poszkodowany był w trakcie
rehabilitacji ruchowej, skarżył się na okresowo występujące bóle w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, rokował pełny powrót
do sprawności.
Dyskusja
Opisywana akcja jaskiniowa należała do jednej z trudniejszych pod względem technicznym i logistycznym w tej części Polski.
Powodzenie działań ratunkowych zależało
nie tylko od stanu klinicznego poszkodowanego, ale również od czynników środowiskowych i ludzkich. Transport pacjenta
po urazie w warunkach jaskiniowych jest
zawsze trudny i wymaga zaangażowania
wielu ludzi. Cztery godziny zajęło rozkuwanie wejścia do jaskini w celu doprowadzenia
na miejsce zdarzenia noszy przeznaczonych
do transportu jaskiniowego. Na trasie ewakuacji do poszerzenia było znacznie więcej
odcinków. Ratownicy, którzy byli zaangażowani w te czynności, pracowali praktycznie od początku akcji do samego jej końca. W działaniach brało udział 107 osób,
z tego bezpośrednio pod ziemią pracowało
47 ratowników, dodatkowo na powierzchni 2 zmieniające się zespoły pogotowia ratunkowego, 8 jednostek PSP, zespół HEMS
LPR, pracownicy Jaskini Niedźwiedziej, Policja i Straż Miejska. Cała akcja trwała blisko
18 godzin (1). Pierwszy zespół ratowników
dotarł do poszkodowanego po 4 godzinach
od zdarzenia. W ramach kwalifikowanej
pierwszej pomocy został rozpoznany mechanizm urazu, wykonano badanie urazowe,
zebrano wywiad oraz zapewniono ratowanemu komfort termiczny. Po sześciu godzinach od zdarzenia na miejsce dotarł zespół
medyczny złożony z dwóch ratowników
medycznych GOPR i ratownika górskiego.
Droga dojścia do pacjenta zajęła im ponad
dwie godziny. Oprócz sprzętu technicznego,
który umożliwił im poruszanie się w jaskini, wyposażeni byli w trzy worki medyczne.
W pierwszym znajdował się ekwipunek potrzebny do aktywnego ogrzewania pacjenta, w drugim sprzęt do zabezpieczenia urazów oraz tlen medyczny. Trzeci worek zaopatrzony był w leki, płyny infuzyjne wraz
z zestawem do szybkich przetoczeń, przyrządy do udrożnienia dróg oddechowych,
kardiomonitor.
Pierwsze czynności medyczne zostały
podjęte przez świadków zdarzenia w oparciu o zasady pomocy partnerskiej. Istotne w powodzeniu całej akcji były dobrze
przeprowadzone badanie urazowe wstępne
i szczegółowo zebrany przez ratowników
wywiad, którzy jako pierwsi dotarli do poszkodowanego. Te czynności zdecydowały
o ustaleniu wstępnego rozpoznania stanu
pacjenta oraz o wyborze przez zespół medyczny niezbędnego sprzętu, który musieli
ze sobą zabrać pod ziemię.
Według International Trauma Life Support upadek z wysokości powyżej 3 metrów
jest traktowany jako niebezpieczny uogólniony mechanizm urazu (2). Zgodnie z przyjętym protokołem takie zdarzenie kwalifikuje do stabilizacji odcinka szyjnego kręgosłupa kołnierzem szyjnym. W opisywanym
przypadku odstąpiono jednak od założenia
kołnierza ze względu na wyniki poszerzonego badania urazowego. Po zbadaniu odcinka
szyjnego kręgosłupa, wykluczeniu w konsultacji z badanym bolesności, napięcia mięśniowego w tej okolicy, wykonano próby
charakterystyczne dla Testu Kanadyjskiego (4). Należy podkreślić, że w przypadku
www.naratunek.elamed.pl
9
fot. Sz. Kostka
ANALIZA PRZYPADKU
Fot. 1. Akcja ratunkowa w Jaskini Niedźwiedziej
działań w skrajnie trudnych warunkach terenowych często zachodzi konieczność zawarcia kompromisu pomiędzy tym, co jest
ogólnie przyjęte, powodzeniem całej akcji
ratunkowej i rzeczywistym dobrem pacjenta. Nie należy jednak zapominać o wykonaniu dokładnego badania, a w przypadku
odstąpienia od standardowych czynności
medycznych powinno się zachować wzmożoną czujność, aż do momentu wykluczenia
urazu lub przekazania chorego pod opiekę
innych służb.
Transport lub ewakuacja osoby poszkodowanej jest obowiązkiem ratowników.
Analizując obecne zapisy prawne, ratownicy wykonujący czynności medyczne na poziomie kwalifikowanej pierwszej pomocy
przeprowadzają ewakuację, natomiast jednostki PRM wykonują transport medyczny (3). Jakkolwiek nie nazwalibyśmy tego
procesu, należy się do niego przygotować.
Po pierwsze, należy zacząć od ogólnych
zasad dotyczących postępowania zespołów
na miejscu zdarzenia, tj. scoop and run i stand
and play. Pierwsza z nich traktuje o wstępnym zbadaniu poszkodowanego, wykonaniu
tylko tych interwencji terapeutycznych, które
są ważne dla przeżycia pacjenta, i transporcie
do szpitala. Zasada ta sprawdza się w dużych
aglomeracjach miejskich, w których wybór
ośrodków o wysokim stopniu referencyjności
jest duży, a sam transport pacjenta nie przekroczy zwyczajowych 10 minut. W wyżej opisywanym przypadku ta zasada nie powinna
mieć zastosowania. Postępowanie zgodnie
10
Na Ratunek 4/16
z drugą zasadą jest uzasadnione w przypadku
wydłużonego transportu pacjenta z miejsca
zdarzenia do właściwego szpitala. Na tym etapie należy dokładne zbadać pacjenta, podjąć
interwencje terapeutyczne w celu stabilizacji
stanu zdrowia osoby poszkodowanej. Często
zachodzi konieczność użycia zaawansowanych technik. Kluczowym etapem jest przygotowanie ratowanego i zespołu do transportu, aby wyeliminować wszystkie możliwe
zagrożenia, które mogą się z tym procesem
wiązać (4). W opisywanym przypadku polegało to na stabilizacji kręgosłupa, zniesieniu
bólu, jaki odczuwał ratowany, i monitorowaniu czynności życiowych w sposób ciągły. Dodatkowo ważnym elementem opieki
oraz zabezpieczeniem przed spodziewanym,
kilkugodzinnym transportem jest odpowiednie nawodnienie i odżywienie pacjenta. Ponieważ poszkodowany grotołaz wykazywał
cechy odwodnienia w stopniu umiarkowanym, według klinicznej skali odwodnienia (Clinical Dehydration Scale), podano
1000 ml płynu wieloelektrolitowego (5).
W celu wyrównania rezerw energetycznych podano 500 ml 5-proc. glukozy i batony energetyczne. Podana objętość płynów
została rozłożona w czasie trzech godzin.
Do zabezpieczenia kręgosłupa w odcinku
krzyżowo-lędźwiowym zastosowano nosze
jaskiniowe, z wypełnieniem wolnych przestrzeni dodatkowym śpiworem termicznym
w okolicach anatomicznych krzywizn kręgosłupa. Uznano, że takie rozwiązanie będzie wystarczające, tj. zapewni dostateczną
stabilizację kręgosłupa i komfort poszkodowanemu oraz umożliwi sprawną ewakuację
na każdym etapie. Ze względu na szczelinowaty charakter korytarzy w niektórych
częściach jaskini transport przebiegał kilkukrotnie w pozycji pionowej z nogami
skierowanymi w dół i na boku ratowanego.
Podczas pokonywania szczeliny w odcinku
Krasowe Urwisko zdecydowano o przeniesieniu pakietów grzewczych z korpusu ratowanego i polecono zrotowanie głowy w bok.
W najwęższym miejscu zalecono wydech
i spłycenie kolejnych oddechów do niezbędnego minimum. Bez tych zabiegów nie
ANALIZA PRZYPADKU
byłoby możliwości pokonania tego kilkunastometrowego odcinka. Niestety w tego
typu działaniach ratunkowych ciężko jest
uzyskać pewny i szybki dostęp do pacjenta.
Czynności terapeutyczne należy podejmować w takich miejscach, które umożliwią
stabilne ułożenie noszy z poszkodowanym
i w miarę swobodne poruszanie się zespołu
ratowniczego. W sytuacji gdy kontakt wzrokowy z pacjentem nie może być zachowany,
a szybki dostęp do niego jest utrudniony,
ze względu na panujące warunki terenowe,
trzeba zadbać o stałe monitorowanie funkcji życiowych. Jedynie wczesne rozpoznanie
stanu zagrożenia życia podczas transportu
gwarantuje właściwą reakcję personelu medycznego (3). Podstawowe monitorowanie
w przypadku osób przytomnych, poza ilościową i jakościową oceną świadomości, powinno obejmować interwałowy NIBP, pulsoksymetrię i zapis EKG. Podczas działań
ratunkowych przeprowadzonych w Jaskini
Niedźwiedziej udało się zastosować wszystkie wyżej wymienione.
Ból jest konsekwencją urazu. Jego siła
oraz charakter zależą nie tylko od rozległości obrażeń, lecz również od jego położenia.
Ból ostry, somatyczny inicjuje odpowiedź
ośrodkową organizmu w postaci aktywacji układu współczulnego, która pozwala
na podtrzymanie równowagi wewnętrznej
organizmu w pierwszej fazie stresu, jakim
jest dla organizmu uraz. Jednak przedłużająca się hiperaktywacja układu współczulnego może w krótkim czasie doprowadzić
do pogorszenia się stanu zdrowia poszkodowanego. Z tego powodu przedszpitalne postępowanie z pacjentem po urazie wymaga
zastosowania zrównoważonej analgezji lub,
jeśli stan pacjenta tego wymaga, analgezji
i sedacji. Zasadniczym elementem leczenia
bólu pourazowego jest ocena jego natężenia.
Z możliwych do zastosowania narzędzi subiektywnego pomiaru natężania bólu ostrego eksperci zalecają stosowanie skali numerycznej NRS (Numerical Rating Scale) (6).
Skala ta jest łatwa do zastosowania, czuła,
wiarygodna, a przede wszystkim zrozumiała
dla pacjentów. Zakres oceny natężenia bólu
tą skalą zawiera się w przedziale od 0 do 10,
gdzie 0 to brak bólu, a 10 to ból tak silny,
że trudno go sobie wyobrazić. W tym przypadku po ocenie natężenia bólu wyżej opisaną skalą i mechanizmu urazu w pierwszym
kroku zdecydowano o użyciu leku o działaniu umiarkowanym obwodowym, nie wpływającym depresyjnie na centralny układ
nerwowy. Po podaniu dożylnym 100 mg ketoprofenu uzyskano dobry efekt terapeutyczny, zrezygnowano z koanalgezji lekiem opioidowym. Dawkę leku powtórzono
po upływie 4 godzin, uzyskując tym samym
podtrzymanie analgezji, aż do momentu wydobycia ratowanego na powierzchnię ziemi.
U pacjentów po urazie z natężeniem bólu > 6 według NRS zaleca się zastosowanie leków
opioidowych. W przypadku mniej nasilonego bólu (1-5 wg NRS) leczeniem z wyboru jest podanie skojarzonych leków nieopioidowych, np. takich jak metamizol lub
paracetamol z ketprofenem. Rekomendacje
ICAR (International Commission for Alpine
Rescue) również zalecają, jako alternatywę
do opioidów, w leczeniu bólu o umiarkowanym natężeniu podanie ketoprofenu IV (7).
Niestety zespół medyczny dysponował tylko lekami z grupy NLPZ i opioidowymi,
co uniemożliwiło spełnienia zaleceń podkomisji medycznej ICAR.
Nie bez znaczenia dla pacjenta i powodzenia działań ratunkowych pozostaje hipotermia. W tym przypadku, pomimo niesprzyjających warunków środowiskowych,
tj. dużej wilgotności i temperatury otoczenia (około 5°C) oraz współtowarzyszącego
urazu, udało się uniknąć wychłodzenia poszkodowanego grotołaza. Intuicyjne działanie na poziomie pomocy partnerskiej, dobrze podtrzymany komfort termiczny przez
pierwszych przybyłych na miejsce zdarzenia
ratowników GOPR, uzyskany poprzez warstwowe okrycie i użycie chemicznych pakietów grzewczych, uchroniły ratowanego
przed rozwinięciem się głębokiego stopnia
hipotermii pourazowej.
‰
Piśmiennictwo dostępne na www.naratunek.elamed.pl www.naratunek.elamed.pl
11