FULL TEXT

Fizjoterapia Polska
ARTYKU£ POGL¥DOWY / OPINION ARTICLE
1
Klinika Rehabilitacji Leczniczej, Œl¹ska Akademia Medyczna, Katowice
Klinika Elektrokardiologii, Œl¹ska Akademia Medyczna, Katowice
3
Katedra Fizjoterapii w Chorobach Narz¹dów Wewnêtrznych, Akademia Wychowania
Fizycznego, Katowice
tio
np
roh
ibit
2
Author’s Contribution
A – Study Design
B – Data Collection
C – Statistical Analysis
D – Data Interpretation
E – Manuscript Preparation
F – Literature Search
G – Funds Collection
Rola fizjoterapii u pacjentów
z implantowanym kardiostymulatorem
Physiotherapy in patients with implanted cardiac
pacemakers
ibu
-d
istr
STRESZCZENIE
on
al
us
eo
nly
Od czasu wszczepienia w 1958 roku, przez Ake Seninga i Rune Elmqvista pierwszego stymulatora pracy serca, dokona³ siê olbrzymi postêp w tej dziedzinie i to zarówno w zakresie sprzêtu jak i technik implantacji. Dziœ elektroterapia to prê¿nie rozwijaj¹ca siê dziedzina kardiologii inwazyjnej. Iloœæ wskazañ do implantacji kardiostymulatora, zwanego powszechnie
rozrusznikiem serca, roœnie z roku na rok. Zwiêksza siê te¿ liczba wykonywanych zabiegów tego typu, gdy¿ czêsto jest to
jedyna alternatywa pacjentów cierpi¹cych z powodu zaburzeñ rytmu serca. Pomimo du¿ego rozpowszechnienia tej metody
leczenia, problem rehabilitacji tych chorych wci¹¿ jest spraw¹ niedocenian¹. Tymczasem rola rehabilitacji, jak pokazuj¹ nieliczne dane z piœmiennictwa, jest równie wa¿na jak prawid³owe zaprogramowanie urz¹dzenia. W szczególnoœci dotyczy to
pacjentów z implantowanymi stymulatorami z czujnikami aktywnoœci (tzw. funkcja R). Nasze obserwacje dowodz¹, ¿e pacjenci aktywnie rehabilitowani po zabiegu ³atwiej wracaj¹ do normalnego ¿ycia, a iloœæ powik³añ wynikaj¹cych z niezrozumienia tej metody leczenia jest znacznie ni¿sza. Wspó³praca lekarzy implantuj¹cych rozruszniki serca z fizjoterapeutami powinna byæ standardem. Niestety w wiêkszoœci przypadków jest to tylko teoria. Tymczasem nasze doœwiadczenia w tym zakresie zaowocowa³y wypracowaniem pewnych praktyk, które w œwietle wypowiedzi pacjentów zdaj¹ siê przynosiæ oczekiwane efekty. Wci¹¿ spotykamy siê z licznymi pytaniami i w¹tpliwoœciami dotycz¹cymi samych urz¹dzeñ oraz rehabilitacji
wszczepionych pacjentów. W¹tpliwoœci te zaowocowa³y napisaniem niniejszej publikacji. W niniejszej pracy w kompleksowej formie przedstawiliœmy procedurê zabiegu implantacji rozrusznika serca, charakterystykê pacjentów oraz mo¿liwoœci
w zakresie ich rehabilitacji zarówno w oparciu o dane z piœmiennictwa jak i doœwiadczenia w³asne.
pe
rs
SUMMARY
is c
op
y is
for
Since the implantation of the first cardiac pacemaker in 1958 by Ake Sening and Rune Elmqvista, there has been gigantic progress in this field of medicine including both the range the equipment and the techniques of implantation. Today electrotherapy is a rapidly developing field of invasive cardiology. Cardiac pacemaker implantation is a very common procedure. Its popularity has increased year by year because the number of indicators is higher. This operation is often the only
chance for patients suffering from heart rhythm disorders. In spite of the propagation this treatment method, rehabilitation of
these patients is still underestimated. Meanwhile the role of the rehabilitation, as shown in some research, can be as crucial as properly programming the pacemaker. Special attention should paid to patients with implanted rate response devices. Our research shows that patients who are actively rehabilitated after the implantation procedure can get back to normal life more easily and that the number of complications which are connected with patients' inability to understand of this
method is lower. Cooperation between doctors and physiotherepeutists should be a standard. Unfortunately in the most cases it is only a theory. Meanwhile our experiences bring us in creation of standard procedures which are, in spite of patients'
opinion, very useful. There are many questions and queries connected both equipment and rehabilitation process of these
patients. It must us to write this publication, where in complex form, implantation of cardiac pacemaker, characteristic of implanted patients and rehabilitation procedures were presented according to our and other authors opinion.
Liczba s³ów/Word count: 3020
Tabele/Tables: 2
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Joanna Paj¹k
Klinika Elektrokardiologii, Katowice, ul. Zio³owa 45/47,
tel. (0-32) 359-88-93, fax: (0-32) 359-88-93, e-mail: [email protected]
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
S³owa kluczowe: fizjoterapia, stymulator serca, czujnik aktywnoœci
Key words: physiotherapy, cardiac pacemaker, activity sensor
Ryciny/Figures: 3
Piœmiennictwo/References: 16
Otrzymano / Received
Zaakceptowano / Accepted
22.11.2005 r.
10.05.2006 r.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
ed
.
Joanna Paj¹k1(A,B,F), Rafa³ M³ynarski2(A,B,E,F), Jacek Durma³a1(E),
W³odzimierz Kargul2(E), Micha³ Plewa3(B), Zbigniew Nowak3(D)
Zaanga¿owanie Autorów
A – Przygotowanie projektu
badawczego
B – Zbieranie danych
C – Analiza statystyczna
D – Interpretacja danych
E – Przygotowanie manuskryptu
F – Opracowanie piœmiennictwa
G – Pozyskanie funduszy
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
© MEDSPORTPRESS, 2006; 3(4); Vol. 6, 245-250
245
do sta³ej elektrostymulacji to oko³o 500 na 1 mln. mieszkañców i liczba ta bêdzie siê zwiêkszaæ [1,2].
Kardiostymulator zwany potocznie rozrusznikiem serca
jest ma³ym urz¹dzeniem (Ryc. 1) implantowanym w okolice
rowka naramienno-piersiowego (obszar pomiêdzy miêœniem piersiowym wiêkszym a miêœniem naramiennym)
(Ryc. 2) i po³¹czonym przy u¿yciu jednej lub kilku (najczêœciej 2) elektrod z miêœniem sercowym. Elektrodê, zwykle
o d³ugoœci 53 lub 58 cm, stanowi spiralnie zwiniêty przewód
wykonany ze stopu metali szlachetnych. Jego izolacjê stanowi os³onka silikonowa lub poliuretanowa. Wytrzyma³oœæ
wspó³czeœnie produkowanych elektrod na uszkodzenia
mechaniczne czy chemiczne jest olbrzymia. Elektroda zakoñczona jest koñcówk¹ (tzw. tipem), która w sposób aktywny b¹dŸ pasywny mocowana jest w miêœniu sercowym.
Zabieg ten zwykle przeprowadza siê w znieczuleniu miej-
tio
np
roh
ibit
ed
.
W 2005 roku w Polsce wykonano oko³o 19 tysiêcy zabiegów implantacji rozruszników serca, co daje wskaŸnik
powy¿ej 400 na 1 mln. mieszkañców. Pomimo rosn¹cej z roku na rok liczby zabiegów i oœrodków implantuj¹cych, problem rehabilitacji tych pacjentów wci¹¿ jest spraw¹ otwart¹.
Wiêkszoœæ chorych po wszczepieniu jest zdana na siebie
i swoje rodziny. W literaturze œwiatowej brak jest kompleksowych opracowañ poœwiêconych temu problemowi. Tymczasem pierwsze tygodnie po zabiegu s¹ najwa¿niejsze,
szczególnie, ¿e s¹ one wykonywane u coraz m³odszych
osób, ze wzglêdu na stale rozszerzaj¹ce siê wskazania
do wszczepienia stymulatora. W chwili obecnej szacuje siê,
i¿ czêstoœæ zaburzeñ rytmu serca w populacji Polski przekracza 1%. U wiêkszoœci z tych chorych czêsto jedyn¹
mo¿liwoœci¹ pomocy jest wszczepienie rozrusznika. Wiêkszoœæ ekspertów jest zgodna, ¿e pacjenci ze wskazaniami
us
al
pe
rs
for
y is
op
is c
Th
Ryc. 2. Pole operacyjne
Fig. 2. Operative area
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
on
Ryc. 1. Rozrusznik i elektrody
Fig. 1. Pacemaker with leads
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
eo
nly
-d
istr
ibu
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Paj¹k J. i wsp., Fizjoterapia u pacjentów z kardiostymulatorem
246
ibu
nly
eo
for
pe
rs
on
al
Tab. 1. Podstawowe grupy wskazañ do implantacji stymulatora na podstawie standardów ACC / AHA / NASPE z 2002 r.
Tab. 1. Recommendations for permanent pacing based ACC / AHA / NASPE from 2002
y is
Th
is c
op
Tab. 2. Podstawowe tryby stymulacji stosowane we wspó³czesnych rozrusznikach
Tab. 2. Basic modes of pacing in modern pacemakers
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
stawowe typy stymulacji w Tabeli 2. Ze wzglêdu na charakter tego opracowania, zarówno wskazania jak i typy stymulacji przedstawiono w bardzo uproszczony sposób. Zainteresowanych odsy³amy do piœmiennictwa i internetu www.
acc.org [3]
Celem implantowanego urz¹dzenia jest odczyt (sensing) sygna³ów wewn¹trzsercowych, a nastêpnie w zale¿noœci od odebranych danych, stymulowanie miêœnia sercowego. Kardiostymulator jest urz¹dzeniem w pe³ni automatycznym i programowalnym. Sam proces programowania
us
scowym, wykonuj¹c naciêcie w okolicy podobojczykowej
(lewej u osób praworêcznych). Poprzez wenesekcjê ¿y³y
odpromieniowej lub nak³ucie ¿y³y podobojczykowej wprowadza siê elektrodê b¹dŸ elektrody do prawego serca.
Wstêpn¹ ocenê po³o¿enia przeprowadza siê przy u¿yciu
fluoroskopii (Ryc. 3). Jego prawid³owoœæ potwierdza siê poprzez odczyt parametrów (najwa¿niejsze to: potencja³ wewn¹trzsercowy, opornoœæ systemu oraz próg pobudliwoœci)
przy u¿yciu komputera zwanego analizatorem. G³ówne
wskazania do implantacji przedstawiono w tabeli I, zaœ pod-
-d
istr
Ryc. 3. Skopia
Fig. 3. Fluoroscopy
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
tio
np
roh
ibit
ed
.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Paj¹k J. i wsp., Fizjoterapia u pacjentów z kardiostymulatorem
247
jest procesem nieinwazyjnym, a kontakt rozrusznika z programatorem nawi¹zywany jest przy u¿yciu metody telemetrycznej (bezkontaktowej) za pomoc¹ specjalnej g³owicy.
Programowanie ma na celu optymalizacjê poszczególnych
parametrów indywidualnie w zale¿noœci od potrzeb danego
pacjenta [4].
ed
.
tio
np
roh
ibit
Istniej¹ równie¿ rozruszniki z niefizjologicznymi sensorami, takimi jak: czujnik aktywnoœci. Sercem tego czujnika
jest kryszta³ piezoelektryczny, który pod wp³ywem ruchu cia³a ulega odkszta³ceniu generuj¹c pr¹d elektryczny, którego
parametry zale¿¹ od rodzaju si³ dzia³aj¹cych na kryszta³.
Ich zalet¹ jest szybka odpowiedŸ na pocz¹tek wysi³ku i niskie koszty produkcji. Wad¹, ¿e dane analizowane przez
czujnik mog¹ pochodziæ tak¿e z otoczenia chorego (jazda
samochodem) i niepotrzebnie przyspieszaæ rytm. Stymulatory tego typu bardziej podnosz¹ czêstoœæ podczas schodzenia po schodach (mniejszy wysi³ek ale wiêksze wibracje). Sensor aktywnoœci wykazuje natomiast s³ab¹ reakcjê
na niektóre typu wysi³ku fizycznego, jak p³ywanie, czy wysi³ek izometryczny [9].
ibu
Dla czêœci pacjentów, g³ównie z niewydolnoœci¹ chronotropow¹ – czyli niemo¿noœci¹ adekwatnego do wysi³ku
przyspieszenia akcji serca, przygotowano specjalne modele stymulatorów oznaczane liter¹ R (Rate Response) [5,6].
Maj¹ one wbudowane czujniki, które na podstawie ró¿nych
informacji docieraj¹cych z organizmu chorego wyczuwaj¹
czy pacjent jest w danej chwili aktywny i w takim przypadku podnosz¹ czêstoœæ akcji serca, by zwolniæ j¹ w momencie spadku aktywnoœci, b¹dŸ w nocy je¿eli funkcja taka zostanie uprzednio w³¹czona. Programowanie urz¹dzeñ tego
typu jest niezwykle wa¿nym, d³ugotrwa³ym etapem kontrolowania tych pacjentów. Znajomoœæ podstawowych typów
czujników i ich cech charakterystycznych jest istotne dla fizjoterapeutów podczas wykonywania æwiczeñ.
-d
istr
URUCHOMIENIE PACJENTA
PO ZABIEGU / FIZJOTERAPIA
for
pe
rs
on
eo
al
us
Podczas wykonywania wysi³ku zapotrzebowanie na tlen
ze strony organizmu roœnie, zwiêksza siê te¿ produkcja
dwutlenku wêgla (CO2). Wentylacja minutowa, czyli iloczyn
czêstoœci i objêtoœci oddechowej, wzrasta proporcjonalnie
do zmian stê¿enia parcjalnego dwutlenku wêgla. Jej analiza poprzez pomiary zmian impedancji przezklatkowej mo¿e pomóc w okreœleniu aktywnoœci metabolicznej pacjenta.
Impedancja ta jest wyliczana na podstawie zmian napiêcia
impulsu elektrycznego o znanych parametrach generowanego przez elektrodê.
Impedancja przezklatkowa roœnie podczas wdechu,
a zmniejsza siê podczas wydechu. Pomiar czêstotliwoœci
zmian impedancji umo¿liwia okreœlenie czêstoœci oddechów
a pomiar amplitudy zmian impedancji – ocenê objêtoœci oddechowej. Stymulator mo¿e wiêc obliczyæ wartoœæ wentylacji minutowej, której to znajomoœæ umo¿liwia dostosowanie
czêstoœci stymulacji serca do potrzeb metabolicznych organizmu. Wad¹ tego typu sensorów jest wolna reakcja na pocz¹tek wysi³ku i dodatkowy pobór energii z baterii [7].
Pacjenci po wszczepieniu stymulatora serca przebywaj¹ na oddziale przez kilka dni [10,11]. Bezpoœrednio po zabiegu, chory zostaje unieruchomiony w ³ó¿ku przez oko³o
12-24 h. W miejscu wszczepienia – powy¿ej lub poni¿ej powiêzi prawego lub lewego miêœnia piersiowego, na powierzchni skóry zostaje umieszczony worek z piaskiem lub
dodatkowo z lodem, w celu przeciwdzia³ania obrzêkowi w tym
miejscu. Niezwykle wa¿ne jest odpowiednie nawodnienie
chorego, szczególnie w okresie 1 doby po zabiegu, drog¹
doustn¹, a w przypadku braku wspó³pracy drog¹ do¿yln¹.
W tym czasie hospitalizowany wykonuje jedynie æwiczenia
oddechowe co 2-3 h w pozycji le¿¹cej, maj¹ce na celu lepsz¹ wentylacjê p³uc i zapobieganie ewentualnemu zaleganiu wydzieliny w drogach oddechowych. Nale¿y zaznaczyæ,
¿e spora grupa pacjentów po zabiegu wszczepienia stymulatora to ludzie w podesz³ym wieku, u których mechanizm
oddechowy mo¿e byæ zaburzony. W tym okresie pacjent
powinien zostaæ poinstruowany o mo¿liwoœci wykonywania
æwiczeñ oddechowych dwoma torami: piersiowym i brzusznym [12].
W 24 h po zabiegu rozpoczyna siê uruchamianie chorego. Fizjoterapeuta zaczyna od nauki siadu p³askiego za
pomoc¹ drabinki, pamiêtaj¹c, aby pacjent ograniczy³ ruch
doci¹gania koñczyny górnej do drabinki po stronie wszczepienia rozrusznika, rozpoczynaj¹c siadanie od rêki przeciwnej. Jest to istotne ze wzglêdu na mo¿liwoœæ dyslokacji lub
naci¹gniêcia przewodu elektrody. Nastêpnie po kilku kolejnych godzinach chory siada ze spuszczonymi nogami na
³ó¿ku i w tej pozycji wykonuje æwiczenia oddechowe oraz
oddechowe ze wspomagane koñczyn górnych. Zalecane
s¹ te¿ æwiczenia czynne koñczyn górnych. Ponadto w pozycji siedz¹cej, nale¿y zwróciæ uwagê na æwiczenia czynne
i kr¹¿eniowe koñczyn dolnych-przeciwdzia³aj¹ce obrzêkom
i zakrzepom. Pacjent powinien zostaæ spionizowany i uruchomiony do wyjœcia do toalety w przeci¹gu 24-48 h po zabiegu. Pionizacja powinna odbywaæ siê pod odpowiednim
nadzorem doœwiadczonych fizjoterapeutów celem unikniêcia hypotoni ortostatycznej i omdleñ. Po tym okresie z cho-
nly
CZUJNIKI WENTYLACJI MINUTOWEJ
CZUJNIKI ODSTÊPU QT
Th
is c
op
y is
Jak wiadomo, czas trwania odstêpu QT elektrokardiogramu skraca siê podczas wysi³ku lub wzrostu napiêcia
uk³adu wspó³czulnego nie spowodowanego wysi³kiem (gor¹czka, podniecenie), a wyd³u¿a siê podczas wypoczynku.
Stymulator z tym typem czujnika mierzy czas od impulsu
stymuluj¹cego do szczytu za³amka T w zapisie wewn¹trzsercowym. Zalet¹ jest przyspieszanie rytmu przez czynniki
niezwi¹zane z wysi³kiem, które fizjologicznie tak¿e przyspieszaj¹ rytm serca (gor¹czka, stres). S¹ one najbardziej zbli¿one do fizjologicznej pracy serca [8].
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
CZUJNIK PIEZOELEKTRYCZNY /
AKCELEROMETRYCZNY
STYMULATORY TYPU R
(RATE RESPONSE)
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Paj¹k J. i wsp., Fizjoterapia u pacjentów z kardiostymulatorem
248
tio
np
roh
ibit
ed
.
rekreacji mo¿e wykonywaæ w warunkach domowych. Konieczne jest równie¿ informacja jaki rodzaj pracy jest dla
niego dopuszczalny, a jaki przeciwwskazany. Dopuszczalne a wrêcz zalecany jest: jogging, spacerowanie, jazda
na rowarze, p³ywanie. Zabronione s¹ wszystkie sporty kontaktowe (boks, zapasy, gry zespo³owe z du¿¹ mo¿liwoœci
urazów, sporty si³owe. Stopieñ i rodzaj aktywnoœci fizycznej
i rekreacji zale¿y oczywiœcie równie¿ od schorzeñ wspó³istniej¹cych, a w szczególnoœci wydolnoœci kr¹¿eniowej.
DOŒWIADCZENIA W£ASNE
eo
nly
-d
istr
ibu
W oparciu o kilkuletni¹ obserwacjê pacjentów z wszczepionym kardiostymulatorem serca, nale¿y podkreœliæ znaczenie wczesnego uruchamiania i usprawniania tych chorych bezpoœrednio po przewiezieniu z sali zabiegowej.
Wszczepienie rozrusznika serca nie stanowi przeszkody
w szybkim uzyskaniu przez pacjenta wzglêdnie dobrej
sprawnoœci fizycznej i nale¿y go o tym poinformowaæ jeszcze przed zabiegiem. Chory powinien wtedy zostaæ równie¿ poinstruowany o pewnych ograniczeniach zwi¹zanych
z implantacj¹ oraz nale¿y podkreœliæ znaczenie szybkiego
uruchomienia i powrotu do normalnego ¿ycia. Niezwykle
wa¿na dla pacjenta jest informacja, i¿ maj¹c wszczepiony
stymulator mo¿na bezpiecznie wykonywaæ wiêkszoœæ codziennych czynnoœci. W postêpowaniu fizjoterapeutycznym
nale¿y uwzglêdniæ problem psychicznych nastêpstw zabiegu. Mo¿na zaobserwowaæ osoby zaprzeczaj¹ce, ¿e maj¹
problemy zdrowotne, inne wymagaj¹ du¿ego zainteresowania i uwagi od najbli¿szych. Pacjenci ci czêsto wyolbrzymiaj¹ fakt posiadania rozrusznika. Istnieje te¿ grupa chorych, u których dominuje strach, brak poczucia bezpieczeñstwa, obawa, ¿e stymulator nagle zawiedzie. Chorzy ci wymagaj¹ wyjaœniaj¹cych i uspokajaj¹cych rozmów z lekarzem
wykonuj¹cym zabieg implantacji i/lub opiekuj¹cym siê chorym. W przypadkach du¿ego poziomu lêku wskazana jest
konsultacja psychologa oraz zastosowanie psychoterapii.
Na szczêœcie wiêkszoœæ pacjentów jest œwiadoma faktu, ¿e
s¹ w stanie znów prowadziæ normalne ¿ycie, byæ w pe³ni aktywnymi spo³ecznie i zawodowo.
Th
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
rym wykonywane s¹ æwiczenia opisane uprzednio. U pacjentów po wszczepieniu stymulatora z adaptowan¹ czêstoœci¹
rytmu (Rate Response), kinezyterapia jest najbardziej wskazana, poniewa¿ rozruszniki te w najwy¿szym stopniu przybli¿aj¹ normaln¹ odpowiedŸ serca na wysi³ek, dostosowuj¹c têtno do wzrastaj¹cych potrzeb metabolicznych podczas aktywnoœci fizycznej [13-15]. Stymulatory te zosta³y
stworzone po to, aby zwiêkszyæ pojemnoœæ minutow¹ (œrednio o 20%), jednoczeœnie wyd³u¿yæ czas æwiczeñ, maksymalne poch³anianie tlenu, próg tlenowy, têtno maksymalne
i poprawiæ jakoœæ ¿ycia. U czêœci pacjentów stosuje siê rozruszniki z sensorami fizjologicznymi. Sensory te wykrywaj¹
wewnêtrzne zmiany bêd¹ce konsekwencj¹ æwiczeñ fizycznych i aktywnoœci pacjenta. S¹ to czujniki: wentylacji minutowej i odstêpu QT.
Niezwykle wa¿ne jest poinstruowanie pacjentów o ograniczeniach w codziennym ¿yciu, które wystêpuj¹ po implantacji rozrusznika. Powszechna jest œwiadomoœæ, i¿ pacjent
z wszczepionym kardiostymulatorem musi wrêcz wystrzegaæ siê urz¹dzeñ elektroniki u¿ytkowej (jak telefony komórkowe, kuchenki mikrofalowe, suszarki do w³osów etc.), czy
unikaæ przechodzenia przez bramki antykradzie¿owe montowane w sklepach. Prawda jest oczywiœcie zupe³nie inna.
Rol¹ lekarza jest dobitne wyjaœnienie, ¿e wszystkie wy¿ej
wymienione urz¹dzenia s¹ bezpieczne (telefon komórkowy
zaleca u¿ywaæ siê przy uchu po stronie przeciwnej do implantowanego urz¹dzenia), podobnie jak systemy antykradzie¿owe, czy wykrywacze metali. Nale¿y zauwa¿yæ, ¿e
bramki magnetyczne montowane min. na lotniskach mog¹
wykryæ rozrusznik, dlatego zaleca siê przed przejœciem
przez takie urz¹dzenie pokazanie personelowi miêdzynarodowego „paszportu” stymulatora, który ka¿dy pacjent otrzymuje przy wypisie ze szpitala. Je¿eli chodzi o procedury
medyczne, to wzglêdnie przeciwwskazane u takich pacjentów jest wykonywanie rezonansu magnetycznego i innych
badañ, podczas wykonywania których pacjent nara¿ony
jest na bardzo silne pola magnetyczne i elektromagnetyczne. Nie ma natomiast przeciwwskazañ je¿eli chodzi o promieniowanie RTG (tak wiêc przeœwietlanie i Tomografia
Komputerowa s¹ w pe³ni bezpieczne).
Wa¿nym problemem jest czas, jaki pacjent przebywa
w klinice po implantacji. Chocia¿ nie istniej¹ wytyczne mówi¹ce jaki okres jest bezpieczny dla pacjenta, to w wiêkszoœci du¿ych oœrodków czas ten waha siê od 1-3 dni po zabiegu (przy wymianach) oraz do 5 dni przy nowych wszczepieniach. Ci¹g³e d¹¿enie do oszczêdnoœci spowodowa³o, i¿
czêœæ oœrodków zarówno w Polsce jak i na œwiecie skraca
ten czas [16]. Tylko czy bezpieczny oraz tañszy znaczy najlepszy dla chorego? W œwietle przedstawionych w artykule
metod fizjoterapii mo¿na co do tego mieæ w¹tpliwoœci. Pacjent zostawiony bez w³aœciwie przeprowadzonej fizjoterapii, mo¿e nie odnieœæ korzyœci jakie potencjalne tkwi¹ w leczeniu przy u¿yciu wszczepialnych kardiostymulatorów. Rozwi¹zaniem tego problemu mo¿e byæ kontynuowanie rehabilitacji pozabiegowej w warunkach ambulatoryjnych, najlepiej w Oœrodku Rehabilitacji Kardiologicznej zorganizowanym przy Oddziale lub Klinice, w których chory mia³ wszczepiony uk³ad stymuluj¹cy. Niezale¿nie od tego nale¿y poinformowaæ chorego jakie rodzaje aktywnoœci fizycznej oraz
PODSUMOWANIE
Wspó³praca lekarzy implantuj¹cych rozruszniki serca
z fizjoterapeutami powinna byæ standardem. Niestety w wiêkszoœci przypadków jest to tylko teoria. Tymczasem nasze
doœwiadczenia w tym zakresie zaowocowa³y wypracowaniem pewnych praktyk, które w œwietle wypowiedzi pacjentów zdaj¹ siê przynosiæ oczekiwane efekty. Wci¹¿ spotykamy
siê z z licznymi pytaniami i w¹tpliwoœciami dotycz¹cymi samych urz¹dzeñ oraz rehabilitacji wszczepionych pacjentów.
W¹tpliwoœci te zaowocowa³y napisaniem niniejszej publikacji.
Odmienn¹ od omówionej grup¹ pacjentów s¹ chorzy,
u których z powodu ciê¿kiej niewydolnoœci kr¹¿enia wszczepia siê rozruszniki resynchronizuj¹ce (BiV). Dotychczasowe, sk¹pe jeszcze doniesienia kliniczne oraz zjazdowe wykazuj¹, ¿e prawid³owo prowadzona rehabilitacja tych chorych wzmacnia pozytywny efekt stymulacji resynchronizuj¹cej komór (CRT). Nale¿y tak¿e dodaæ, ¿e istnieje inna coraz liczniejsza (w Polsce kilkutysiêczna) grupa pacjentów
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Paj¹k J. i wsp., Fizjoterapia u pacjentów z kardiostymulatorem
249
oraz powinna byæ prowadzona pod nadzorem lekarza kardiologa. Zagadnienie rehabilitacji chorych z BiV i ICD wymaga oddzielnych opracowañ.
ed
.
z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD)
z powodu groŸnych i niebezpiecznych dla ¿ycia komorowych zaburzeñ rytmu. Rehabilitacja tych chorych wymaga
znajomoœci podstawowych funkcji antyarytmicznych ICD
tio
np
roh
ibit
PIŒMIENNICTWO
for
pe
rs
on
al
us
eo
nly
-d
istr
ibu
1. Kusumoto FM, Goldschlager NF. Redd. Cardiac pacing for the clinician. Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins; 2001.
2. Standardy postêpowania dotycz¹ce wybranych zagadnieñ elektrokardiologii nieinwazyjnej. PTK. Piotrowicz R, red. Elektrofizjologia i Stymulacja Serca 1998; 5 (supl. II).
3. Link MS, Estes NA 3rd, Griffin JJ, Wang PJ, Maloney JD, Kirchhoffer JB, Mitchell GF, Orav J, Goldman L, Lamas GA. Complications of dual chamber pacemaker implantation in the elderly. Pacemaker Selection in the Elderly (PASE) Investigators. J Interv Card Electrophysiol. 1998 Jun; 2 (2): 175-9.
4. Strathmore NF, Mond HG. Noninvasive monitoring and testing of pacemaker function. Pacing Clin Electrophysiol. 1987 Nov; 10
(6): 1359-70.
5. Benditt DG, Mianulli M, Fetter J, Benson DW Jr, Dunnigan A, Molina E, Gornick CC, Almquist A. Single-chamber cardiac pacing with activity-initiated chronotropic response: evaluation by cardiopulmonary exercise testing. Circulation. 1987 Jan; 75
(1): 184-91.
6. Connelly DT, Rickards AF. Rate-responsive pacing using electrographic parameters as sensors. Cardiol Clin. 1992 Nov; 10
(4): 659-69.
7. Kay GN, Bubien RS, Epstein AE, Plumb VJ. Rate-modulated cardiac pacing based on transthoracic impedance measurements
of minute ventilation: correlation with exercise gas exchange. J Am Coll Cardiol. 1989 Nov 1; 14 (5): 1283-9.
8. Ishikawa T, Sugano T, Sumita S, Toda N, Kosuge M, Kobayashi I, Matsusita K, Ohkusu Y, Kimura K, Usui T, Umemura S. Optimal atrioventricular delay setting determined by QT sensor of implanted DDDR pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol. 2002
Feb; 25 (2): 195-200.
9. Linde-Edelstam C, Nordlander R, Pehrsson SK, Ryden L. A double-blind study of submaximal exercise tolerance and variation
in paced rate in atrial synchronous compared to activity sensor modulated ventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol. 1992
Jun; 15 (6): 905-15.
10. Wenger NK, Smith LK, Froelicher ES, Comoss P. Cardiac rehabilitation. A guide to practice in the 21st century. Marcel Dekker,
Inc., New York, Basel 1999.
11. Durnstine JL. Redd. ACSM's Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. Champaign, IL: Human Kinetics, 1997: 37-41.
12. Piotrowicz R et al., Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w ró¿nych sytuacjach klinicznych. Stanowisko komisji ds.
opracowania Standardów Rehabilitacji Kardiologicznej PTK, Folia Cardiol 2004. Tom 11, supl A32 – A41.
13. Humen DP, Kostuk WJ, Klein GJ. Activity-sensing, rate-responsive pacing: improvement in myocardial performance with exercise. Pacing Clin Electrophysiol. 1985 Jan; 8 (1): 52-9.
14. Candinas RA, Gloor HO, Amann FW, Schoenbeck M, Turina M. Activity-sensing rate responsive versus conventional fixed-rate pacing: a comparison of rate behavior and patient well-being during routine daily exercise. Pacing Clin Electrophysiol. 1991
Feb; 14 (2 Pt 1): 204-13.
15. Greco EM, Guardini S, Citelli L. Cardiac rehabilitation in patients with rate responsive pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol. 1998 Mar; 21 (3): 568-75.
16. Chudzik M, Granicz JK, Goch J, Futoma M. Czy mo¿liwe jest bezpieczne skrócenie czasu hospitalizacji pacjentów po zabiegu
implantacji stymulatora dwujamowego serca w oœrodku wysoko specjalistycznym? Folia Cardiol 2005; 12: 3.
-
Th
is c
op
y is
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Paj¹k J. i wsp., Fizjoterapia u pacjentów z kardiostymulatorem
250