karta honorowego dawcy krwi pck

Grupa krwi ……..……...….….……
Czynnik RH .………….……………...
KARTA HONOROWEGO DAWCY KRWI PCK
…………….………………….………………………………………………………………………….………………………
Nazwisko i imię
Data i miejsce urodzenia …………………………..……………….……..…………
Adres zamieszkania
imiona rodziców ...................................................
……………………….………………………….……………………………………………………….…………...…………
………………………………………………………………………………………..…………………………… tel. …………..………………….………….
Nazwa i adres zakładu pracy
……………..…………….………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………….…………………………………………. tel. …………………………………….…….
Data wstąpienia do Klubu Honorowych Dawców Krwi, Koła PCK ………………..……………………………….………………...….…….
Adnotacje o odznakach HDK
…………………….………………………………………….…..…………………………….………...……….
Inne formy wyróżnienia:
……………….………………………………………..…………………….….………………………...……….
…………………………………………………………………………………………...….………………………………….…………………………………….
Adnotacje o ilości oddanej krwi - sporządzone na podstawie legitymacji honorowego dawcy krwi.
Data
Ilość ml.
Suma
Data
Suma
Data
Ilość ml.
Suma
Ilość ml.
Data
Suma
Data
Ilość ml.
Suma
Ilość ml.
Data
Suma
Data
Ilość ml.
Suma
Ilość ml.
Data
Suma
Ilość ml.