Stężenie kwasu walproinowego w surowicy krwi kobiet ciężarnych
Transkrypt
Stężenie kwasu walproinowego w surowicy krwi kobiet ciężarnych
PRACE ORYGINALNE Maksymilian Kulza1 Renata Miller1 Anna Woźniak1 Marta Napierała1 Anna Wachowiak1 Maciej HAssan-Bartz2 Mariola Krzyścin3 Marek Chuchracki4 Grzegorz H. Bręborowicz3 Ewa Florek1 Stężenie kwasu walproinowego w surowicy krwi kobiet ciężarnych oraz krwi pępowinowej w odniesieniu do stanu noworodka – analiza przypadków Laboratorium Badań Środowiskowych, Katedra i Zakład Toksykologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Laboratorium: Prof. dr hab. Ewa Florek Padaczka jest jedną z najczęściej występujących chorób neurologicznych na świecie. Jednym z najtrudniejszych problemów klinicznych związanych z tą chorobą jest leczenie kobiet ciężarnych, ponieważ stosowanie leków przeciwpadaczkowych zwiększa ryzyko występowania wad wrodzonych u płodu. Drugim co do częstości stosowania u kobiet w ciąży lekiem przeciwpadaczkowym jest kwas walproinowy. Jego stosowanie wiąże się ze wzrostem ryzyka poważnych wad wrodzonych, takich jak wady cewy nerwowej, defekty serca, rozszczepienie podniebienia, wady układu moczowego, wady kończyn, specyficzne syndromy powodujące dysmorfizm twarzy lub nieprawidłowości w budowie narządów rodnych oraz zaburzenia rozwojowe wpływające na funkcje kognitywne i behawioralne. Minimalizować ryzyko dla płodu można poprzez stosowanie antykoncepcji i planowanie ciąży, przyjmowanie kwasu walproinowego w monoterapii, w dawce poniżej 1000 mg/dobę, w 2-3 dawkach podzielonych, suplementację kwasem foliowym, ścisły monitoring podczas ciąży i pełną współpracę z lekarzami: ginekologiem i neurologiem. Celem pracy był pomiar stężenia kwasu walproinowego w surowicy krwi matki i surowicy krwi pępowinowej oraz odniesienie wyników do stanu noworodka. Oznaczenia stężeń kwasu walproinowego w surowicy dokonano za pomocą metody wysokosprawnej chromatografii cieczowej z detekcją fluorymetryczną. Stężenie kwasu walproinowego w surowicy krwi pacjentek mieściło się lub nieznacznie przekraczało stężenie terapeutyczne. We wszystkich próbkach surowicy krwi pępowinowej wykryto obecność leku, u noworodków nie stwierdzono występowania wad wrodzonych. Urodzone dzieci powinny pozostać pod kontrolą w celu ewentualnego wykrycia wad wrodzonych niemożliwych do wykrycia bezpośrednio po urodzeniu. 1 Oddział Położniczo-Ginekologiczny, Szpital wojewódzki w Poznaniu Dyrektor: Lek. med. Jacek Łukomski 2 Klinika Perinatologii i Ginekologii, Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Grzegorz H. Bręborowicz 3 Katedra Zdrowia Matki i Dziecka Ginekologiczno–Położniczy Szpital Kliniczny, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Tomasz Opala 4 Dodatkowe słowa kluczowe: kwas walproinowy leki przeciwpadaczkowe teratogenność Additional key words: valproic acid antiepileptic drugs teratogenicity Adres do korespondencji: Dr n. farm. Maksymilian Kulza Laboratorium Badań Środowiskowych, Katedra i Zakład Toksykologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Dojazd 30 60-631 Poznań tel.: 61 8472081 e-mail: [email protected] 842 Valproic acid concentration in the blood serum of pregnant women and umbilical cord blood in relation to the condition of the newborn - case studies Epilepsy is one of the most common neurological diseases in the world. One of the most difficult clinical problems associated with the disease is to treat pregnant women because the use of antiepileptic drugs increase the risk of birth defects in the fetus. The second most common use in pregnant women is an antiepileptic drug valproic acid. Its use is associated with an increased risk of serious birth defects such as neural tube defects, heart defects, cleft palate, urinary tract defects, limb defects, specific syndromes that cause dysmorfizm face or abnormalities of the reproductive organs and developmental disorders affecting cognitive and behavioral functions. To minimize the risk to the fetus can be through the use of contraception and planning for pregnancy, taking valproic acid monotherapy, at a dose of less than 1000 mg / day in 2-3 divided doses, folic acid supplementation, close monitoring during pregnancy and full cooperation with doctors: a gynecologist and neurologist. The aim of this study was to measure the concentrations of valproic acid in maternal serum and cord serum and a reference to the results of the newborn. The concentrations of valproic acid in the serum was performed using high performance liquid chromatography method with fluorometric detection. Valproic acid concentration in the blood serum of patients housed or slightly exceed the therapeutic concentration. In all samples of umbilical cord blood serum were detected, no drug found to have birth defects. Born children should remain under control in order to detect possible birth defects that cannot be detected immediately after birth. M. Kulza i wsp. Wstęp Jedną z najczęściej występujących chorób neurologicznych w Polsce jest padaczka. Na świecie problem ten dotyczy około 50 milionów ludzi, blisko 80% ludzi z epilepsją pochodzi z krajów rozwijających się [29]. Padaczka charakteryzuje się przede wszystkim występowaniem nawracających i nieprzewidywalnych zakłóceń funkcjonowania mózgu, zwanych napadami padaczkowymi [4]. Podzielić je można na uogólnione i częściowe, czasami towarzyszyć im może utrata świadomości. Wyróżnić można dwa typy padaczki: idiopatyczną, o podłożu genetycznym, predyspozycje do jej wystąpienia mogą być w związku z tym dziedziczone. Padaczka objawowa, o znanej etiologii, może być spowodowana uszkodzeniami mózgu w okresie prenatalnym i okołoporodowym, ciężkim uderzeniem w głowę, wadami wrodzonymi mózgu, zapaleniem opon mózgowych czy guzem mózgu [29]. Mechanizm powstawania napadów padaczkowych związany jest z niedoborem kwasu γ-aminomasłowego (GABA) oraz upośledzeniem przewodnictwa GABA-ergicznego [28]. W większości przypadków leczenia epilepsji stosuje się jeden z wielu dostępnych leków przeciwpadaczkowych (ang. antiepileptic drugs, skrót AEDs). Ich wybór dostosowany jest do skuteczności działania w różnym spektrum zespołów padaczkowych oraz wystąpienia możliwych działań niepożądanych. Podstawowymi lekami pierwszego rzutu zalecanymi w leczeniu są kwas walproinowy w przypadku padaczki uogólnionej i karbamazepina w przypadku padaczki częściowej [5]. Kwas walproinowy pojawił się na rynku jako lek przeciwdrgawkowy w roku 1974 i nadal używany jest w wielu krajach ze względu na swoją skuteczność w leczeniu epilepsji i jako lek stabilizujący nastrój. W celu kontroli napadów padaczkowych, stosowane dzienne dawki wahają się w zakresie 300 mg do 2 g, w celu osiągnięcia poziomów terapeutycznych w osoczu 50 – 100 μg/mL. Niższe dawki podaje się zwykle w leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, przeciwko migrenie oraz u pacjentów maniakalnych [17]. Inne schorzenia, w których bywa stosowany kwas walproinowy, to leczenie agresji u dzieci z nadpobudliwością psychoruchową. Istnieją doniesienia o zastosowaniu tego leku w połączeniu z innymi lekami przeciwnowotworowymi w leczeniu różnych rodzajów raka, a także w leczeniu choroby Alzheimera. Stosuje się go w monoterapii, a także jako jeden z leków w terapii wielolekowej zawierającej kilka leków przeciwpadaczkowych. Większość leków przepisywanych razem z kwasem walproinowym w politerapii to między innymi karbamazepina, fenytoina, topiramat i lamotrygina [16]. Kwas walproinowy może wywołać wiele działań niepożądanych. Należą do nich zaburzenia żołądkowo-jelitowe, przyrost masy ciała, zwiększona częstość występowania policystycznych jajników, zespołu policystycznych dysfunkcji, hiperandrogenizm, hiperamonemia, zaburzenia hematologiczne, czy nawet zapalenie trzustki i uszkodzenie Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 10 wątroby [18]. Padaczka stanowi poważny problem neurologiczny dla wielu lekarzy ginekologów, położników i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. U kobiet będących w okresie ciąży, występowanie tej choroby może mieć poważne konsekwencje dla płodu. Napad drgawkowy może prowadzić do bradykardii, może także dojść do urazu mechanicznego zarówno u kobiety, jak i u płodu. U chorujących kobiet możliwe jest wystąpienie niedokrwistości, krwawień z dróg rodnych, przedwczesnych porodów czy stanów przedrzucawkowych [3]. Większość kobiet przed planowanym zajściem w ciążę i w jej trakcie musi kontynuować przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych. Choroba ta może istotnie wpływać na funkcje rozrodcze oraz skuteczność przyjmowanych leków antykoncepcyjnych. Ponieważ działanie leków na płód może być skomplikowane do monitorowania, trudno jest przewidzieć skutki ich stosowania, które mogą okazać się nieodwracalne [24,28]. Choroba występuje często u kobiet w wieku rozrodczym, dlatego tak istotny jest dobór odpowiedniego leku przeciwpadaczkowego. Nie powinno się jednak zniechęcać chorych do zajścia w ciążę, ponieważ prawdopodobieństwo urodzenia zdrowego dziecka jest wysokie i wynosi >90% w porównaniu do 98% ogólnej populacji [5]. Kobiety planujące urodzenie dziecka powinny być otoczone szczególną opieką lekarską. Istotne jest, by zostały poinformowane o możliwym wpływie leków na ciążę oraz przebiegu choroby w jej trakcie. Częstotliwość występowania napadów jest zasadniczo taka sama, jak przed ciążą, ale niekiedy konieczne jest zwiększenie dawek leku u niektórych pacjentów w celu utrzymania odpowiedniej kontroli napadów. Jednak w większości przypadków leki u kobiet w ciąży powinny być stosowane w monoterapii, w najniższych możliwych dawkach. Stężenia leków w surowicy powinny być mierzone przynajmniej raz w każdym trymestrze ciąży. Pomimo braku dowodów na skuteczność stosowania kwasu foliowego w zapobieganiu teratogennym działaniom leków przeciwpadaczkowych i ciągłej dyskusji na temat wielkości stosowanej dawki, zalecane jest jego przyjmowanie w ilości 5 mg/dzień w okresie przed planowanym poczęciem, do końca pierwszego trymestru. Dotyczy to wszystkich kobiet przyjmujących leki przeciwpadaczkowe [23]. Monitorowanie płodu, wykonywanie wysokiej rozdzielczości USG między 11 a 13 tygodniem ciąży może wykryć wady cewy nerwowej, a badania przeprowadzone do 20 tygodnia mogą wykrywać m.in. wady rozwojowe twarzy czy wady serca. Nie jest natomiast zalecana amniopunkcja, ponieważ może ona skutkować wystąpieniem poronienia [5]. Należy pamiętać, że jest to ciąża wysokiego ryzyka, ponieważ narażenie prenatalne na leki przeciwpadaczkowe może zwiększać ryzyko wystąpienia wad wrodzonych. Badania naukowe potwierdzają, że kwas walproinowy stosowany w okresie ciąży jest lekiem bardziej niebezpiecznym niż karbamazepina i lamotrygina ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia wad wrodzonych czy opóźnienia w rozwoju [5,14]. Uzasadnione jest, że leki przeciwpadaczkowe wykazywać mogą działanie teratogenne i wynikają z bezpośredniego ich wpływu na rozwijający się zarodek i płód. Uszkodzenia dotyczyć mogą trzech obszarów: - wzrost ryzyka wystąpienia poważnych wad wrodzonych (ang. major congenital anomalie, MCA), głównie wrodzonych wad serca, nieprawidłowości układu moczowego, kończyn, mózgu - zwłaszcza wady cewy nerwowej, rozszczep wargi i podniebienia, - specyficzny zespół, powodujący przede wszystkim dysmorfizm twarzy i wpływający na zewnętrzne narządy płciowe, - zaburzenia rozwojowe, głównie wpływające na funkcje kognitywne i behawioralne; zmiany te mogą mieć wpływ na rozwój języka, umiejętność uczenia się, a nawet mogą prowadzić do wystąpienia autyzmu [17]. Kwas walproinowy uważany jest za lek teratogenny. Ryzyko wystąpienia wrodzonych wad rozwojowych wydaje się być zależne od dawki stosowanego leku i może ulec zwiększeniu, gdy jest on połączony z innymi lekami przeciwpadaczkowymi. W przeciwieństwie, wiele wcześniejszych badań naukowych nie wykazało zwiększonego ryzyka powstania wad wrodzonych u noworodków matek z nieleczoną padaczką [2]. Badania francuskie wykazały u matek stosujących kwas walproinowy w pierwszym trymestrze ciąży, niezwykle wysoki procent noworodków z rozszczepem kręgosłupa. Zostało to potwierdzone przez International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems. Badania przeprowadzone do tej pory wykazują, że u matek leczonych kwasem walproinowym istnieje 3-krotnie wyższe ryzyko wystąpienia poważnych wad wrodzonych w porównaniu do nieeksponowanych dzieci [17]. Innym, bardzo poważnym zagrożeniem dla dzieci eksponowanych in utero na kwas walproinowy jest ryzyko wystąpienia wrodzonej wady serca. Jest ono 3-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej i wynosi 1,5-2% [3]. Jedną z najczęściej występujących wad układu moczowo-płciowego u noworodków eksponowanych prenatalnie na kwas walproinowy jest spodziectwo. Ryzyko jego wystąpienia wynosi 5,23% i polega na nieprawidłowym położeniu ujścia cewki moczowej oraz niedorozwoju spodniej, dolnej części prącia [19]. Badania wykazały również, że 36,8% noworodków z wadami spowodowanymi ekspozycją na kwas walproinowy, posiadało defekty kończyn, takie jak stopa szpotawa czy polidaktylia [19]. Skutkiem działania kwasu walproinowego w ciąży są również zespoły małych anomalii. Składają się na nie nieprawidłowości budowy, nie stanowią one jednak zagrożenia dla płodu. Najczęściej zmiany te dotyczą wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu, dymorficznych cech twarzy i kończyn, mikrocefalii, a po porodzie ograniczonego rozwoju umysłowego [3]. Specyficzny dymorfizm twarzy powiązany z działaniem kwasu walproinowego na rozwijający się płód nosi nazwę syndromu walproinowego i charakteryzuje się długą i cienką dolną wargą, spowolnieniem 843 wewnątrzmacicznego wzrostu, fałdem powiekowo-nosowym, płytką rynienką podnosową i niedorozwojem śródczaszkowym (płytka przegroda nosowa, opadające kąciki ust, mały, zadarty nos). Wiele dzieci z tym syndromem, ma także inne wady wrodzone, upośledzenie umysłowe i opóźnienie rozwojowe [17]. Aby zmniejszyć teratogenne działanie kwasu walproinowego zaleca się stosowanie monoterapii w jak najmniejszych dawkach terapeutycznych, najlepiej poniżej 1000 mg/dzień. Badania przedkliniczne wykazały, że wysokie stężenia tego leku mogą potencjalnie spowodować zwiększone ryzyko działania teratogennego [5]. Wykazano, że podawanie 1000 mg dziennie lub wyższej dawki kwasu walproinowego zwiększało prawie dwukrotnie ryzyko wrodzonych wad w porównaniu z dzienną dawką poniżej 1000 mg. Kwas walproinowy może być stosowany jako środek zapobiegawczy w dawkach podzielonych lub o przedłużonym uwalnianiu, choć nie ma dowodów na korzyść takich praktyk [14]. W ostatnim czasie American Academy of Neurology zaleca unikania stosowania kwasu walproinowego w okresie ciąży, jeśli jest to możliwe. Jednakże, jeżeli leczenie tym lekiem zapewnia prawidłową kontrolę napadów, jego zmiana przed lub w trakcie ciąży może być skomplikowana [10]. korzystano odczynniki firmy Sigma-Aldrich – walproinian sodu, kwas nonanowy, 18crown-6, wodorowęglan potasu, kwas solny 37%, metanol do HPLC, woda do HPLC; firmy Merck – kwas siarkowy suprapur 96% oraz Polskie Odczynniki Chemiczne w Gliwicach – toluen, a także 2-(2-naftoksylo)etylo-2-(piperydyno)-etanosulfon (NOEPES) – synteza w Uniwersytecie Jegiellońskim w Krakowie. Materiał i metody Badania przeprowadzono wykorzystując materiał pobrany od dwóch pacjentek chorych na padaczkę, stosujących kwas walproinowy i będących w ciąży, których porody odbyły się w Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu – uchwała nr 142/10 z dnia 4 lutego 2010 roku. Pacjentki zostały poinformowane o celu badania i wyraziły pisemną, dobrowolną zgodę na ich przeprowadzenie. Do badań użyto próbki krwi ciężarnych pacjentek oraz próbki krwi pępowinowej pobranej podczas porodu. Po pobraniu krew została odwirowana, a surowica została zabezpieczona w temperaturze -80○C do czasu wykonania analizy. Opisu badanych przypadków dokonano na podstawie ankiety wypełnionej przez pacjentki, w której odpowiadały na 36 pytań oraz danych dotyczących porodu i oceny noworodka dokonanej przez lekarza. Kwas walproinowy oznaczano metodą wysokosprawnej chromatografii cieczowej z detekcją fluorymetryczną [11]. Warunki analizy chromatograficznej Badane substancje rozdzielano na kolumnie monolitycznej Chromolit Performance RP-18e (średnica wewnętrzna: 4,6 mm; długość: 100 mm) firmy Merck do chromatografii cieczowej wyposażonej w pre-kolumnę Agilent Zorbax (średnica wewnętrzna: 4,6 mm; z wypełnieniem ZDB-C18; średnica wypełnienia 5 µm). Rozdział był prowadzony w warunkach izokratycznych. Fazę ruchomą stanowiła mieszanina metanolu i wody w stosunku 85:15. W czasie analizy przepływ fazy ruchomej był stały i wynosił 1 ml/min. Objętość dozowanej próbki wynosiła 10 µl. Pomiaru dokonano przy długości fali wzbudzenia λ=230 nm i emisji λ=350 nm. Aparatura i sprzęt Do wykonania badań wykorzystano chromatograf cieczowy Agilent 1200 SL z degazerem próżniowym, z pompą próżniową, automatycznym dozownikiem próbek, termostatem i detektorem fluorescencyjnym. Warunki pracy chromatografu były kontrolowane i zapisywane przy zastosowaniu programu komputerowego Agilent ChemStation for LC 3D systems wersja B.04.01.SP1. W toku oznaczania kwasu walproinowego wy844 Przygotowanie próbek Do 50 µl surowicy dodano 20 µl kwasu nonanowego o stężeniu 500 µM, 50 µl 2-M kwasu solnego i 0,5 ml toluenu. Próbki wytrząsano przez 1 minutę. Derywatyzacja Do 200 µl przygotowanej warstwy toluenowej dodawano 200 µl NOEPES o stężeniu 15 mM (w toluenie), 200 µl 18crown-6 o stężeniu 5 mM i 20 mg KHCO3. Otrzymane w ten sposób próbki ogrzewano w łaźni wodnej, w temperaturze 95oC przez 1 godzinę stale mieszając. Po ochłodzeniu pobrano 500 µl roztworu, dodano 1 ml kwasu siarkowego o stężeniu 96% i wytrząsano przez 1 minutę. Następnie warstwa toluenowa została przemyta kwasem siarkowym, pobrano 100 µl i dodano 100 µl metanolu. Z przygotowanej próbki pobrano 10 µl i wprowadzono na kolumnę chromatograficzną. Walidacja metody oznaczania kwasu walproinowego Metoda była liniowa w zakresie stężeń 10 – 160 mg/L. Granica wykrywalności (LOD) wyniosła 3 mg/L, a granica oznaczalności (LOQ) odpowiadała najniższemu stężeniu wzorca na krzywej wzorcowej, czyli 10 µ/ml. Oceny powtarzalności metody w ciągu dnia dokonano na podstawie badań dla dwóch stężeń kwasu walproinowego, analizując je w dziesięcioelementowych seriach podczas tego samego dnia. Stężenia prób wynosiły odpowiednio 15 µg/ml i 130 µg/ml. Oceny powtarzalności metody między dniami dokonano na podstawie analizy dwóch różnych stężeń walproinianu sodu w dziesięcioelementowych seriach, zachowując odstęp trzech dni. Stężenia prób wynosiły odpowiednio 15 µg/ml i 130 µg/ml. Wartości powtarzalności w ciągu dnia i pomiędzy dniami kształtowały się na poziomie poniżej 10%. Dokonano również pomiaru trwałości pochodnej kwasu walproinowego na podstawie analizy chromatograficznej próbki zawierającej znane stężenie badanego związku. Próbki nastrzykiwano w okresie 180 minut w odstępach 10-minutowych. W tym czasie spadek stężenia pochodnej kwasu walproinowego wynosił poniżej 10%. Wykonano próby kontrolne pomiaru chromatograficznego na podstawie analizy dwóch różnych stężeń walproinianu sodu: 40 mg/L i 140 mg/L. Dokładność metody odpowiednio dla stężenia 40 i 140 mg/L wynosiła 95 i 101 %. Wyniki Surowicę pobraną z krwi obwodowej i krwi pępowinowej dwóch pacjentek po odpowiednim przygotowaniu poddano analizie chromatograficznej w celu wykrycia obecności kwasu walproinowego i wyznaczenia jego stężenia. Każdą z prób pochodzących od pacjentek oznaczono dwukrotnie. Uzyskane wyniki przedstawione zostały w Tabeli I. Stężenia kwasu walproinowego w surowicy krwi u wszystkich pacjentek mieszczą się w zakresie terapeutycznym. Przykładowe rozdziały chromatograficzne kwasu walproinowego i wzorca wewnętrznego (kwasu nonanowego) przedstawiono na Rycinach 1 i 2 (kwas walproinowy – czas retencji 4,2 min., kwas nonanowy – czas retencji 5,7 min.). Opis przypadku – Pacjentka 1 Pierwszą pacjentką była kobieta w wieku poniżej 25 lat, posiadająca średnie wykształcenie. Wykonywana przez nią praca zawodowa miała charakter umysłowy. Miejsce jej zamieszkania stanowiła wieś. Pacjentka była w ciąży po raz pierwszy. Zarówno przed zajściem w ciążę, jak i w jej trakcie kobieta nie paliła papierosów, ale codziennie przebywała w obecności osób palących. Partner pacjentki również był osobą niepalącą. Pacjentka wypijała dziennie jedną filiżankę kawy, natomiast nie piła wcale napojów typu cola, wina, piwa oraz wódki. Na padaczkę pacjentka choruje od 3 lat. Przed ciążą kobieta stosowała następujące leki przeciwpadaczkowe: Depakine Chrono 300, Depakine Chrono 500 oraz Lamitrin 25. W czasie ciąży przyjmowała Depakine Chrono 300 dwa razy dziennie. Lekarz prowadzący udzielił pacjentce informacji na temat ryzyka związanego z padaczką i lekami przeciwpadaczkowymi a Tabela I Stężenie kwasu walproinowego w surowicy krwi pacjentów oraz surowicy krwi pępowinowej. Valproic acid concentration in the blood serum of women and umbilical cord serum. Pacjentka Krew obwodowa [mg/L] Krew pępowinowa [mg/L] Pomiar 1 Pomiar 2 Pomiar 1 Pomiar 2 Pacjentka 1 72,63 71,13 89,95 83,32 Pacjentka 2 92,27 91,35 81,79 83,46 M. Kulza i wsp. Rycina 1 Chromatogram ekstraktu z surowicy krwi obwodowej pacjentki. Chromatogram of the extract of the patient’s peripheral blood serum. Rycina 2 Chromatogram ekstraktu z surowicy krwi pępowinowej. Chromatogram of the extract of umbilical cord blood serum. przebiegiem ciąży. Podczas ciąży kobieta stosowała również leki niezwiązane z epilepsją: Dopegyt, Hydrochlorotiazyd, Aspargin, Sorbifer oraz suplement diety Femibion. W czasie ciąży pacjentka miała 8-10 wizyt w poradni oraz 2 w szpitalu, nie uczęszczała do szkoły rodzenia. Kobieta urodziła dziewczynkę o masie ciała 3030 g. Ocena dziecka w skali Apgar w 1 minucie wyniosła 2, w 3 minucie – 6, a następnie 8. Poród wykonany był przy użyciu cesarskiego cięcia w 37 tygodniu ciąży. U dziecka nie stwierdzono występowania wad wrodzonych. Opis przypadku – Pacjentka 2 Druga pacjentka to kobieta w wieku powyżej 35 lat, posiadająca średnie wykształcenie, zamieszkała w mieście. Wykonywana przez nią praca zawodowa ma charakter umysłowy. Obecna ciąża była drugą ciążą pacjentki. Zarówno przed zajściem w ciążę, jak i w czasie jej trwania pacjentka nie paliła papierosów, i nie była narażona na bierne inhalowanie dymu. Partner pacjentki również nie palił tytoniu. Dziennie kobieta wypijała jedną filiżankę kawy, nie piła natomiast napojów typu cola, wina, piwa i wódki. Pacjentka choruje na padaczkę od 20 lat. Będąc chorą na padaczkę kobieta była wcześniej w ciąży zakończonej obumarciem płodu w 41 tygodniu ciąży, spowodowanym odklejeniem się łożyska. Podczas pierwszej ciąży u pacjentki zdiagnozowano również nadciśnienie tętnicze i cukrzycę ciążową. Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 10 Przed ciążą pacjentka stosowała następujące leki przeciwpadaczkowe: Depakine Chrono 300 (2 x 1 tabletka) oraz Depakine Chrono 500 (2 x 1 tabletka). W czasie ciąży kobieta przyjmowała Depakine Chrono 500 (2 x 1 tabletka). Pacjentka otrzymała od lekarza prowadzącego informacje na temat ryzyka związanego z padaczką i lekami przeciwpadaczkowymi a przebiegiem ciąży. Podczas ciąży pacjentka stosowała również leki niezwiązane z terapią padaczki: Clexane, Sorbifer, Aspargin, Luteina. W czasie trwania ciąży kobieta korzystała z opieki medycznej udając się do poradni raz w miesiącu, była również hospitalizowana 5-krotnie, nie uczęszczała na zajęcia w szkole rodzenia. Pacjentka urodziła dziecko o masie ciała 4140 g poprzez cesarskie cięcie po normalnym przebiegu ciąży w 38 tygodniu ciąży. Ocena noworodka w skali Apgar wyniosła w 1 minucie 8 punktów, a w 3 minucie 9 punktów, dziecko nie było hospitalizowane na Oddziale Intensywnej Opieki Noworodka. Nie stwierdzono występowania wad wrodzonych, a jego stan określono jako dobry. Dyskusja Leczenie padaczki u kobiet w ciąży jest dobrze znanym wyzwaniem klinicznym, ważne jest, aby zrównoważyć ewentualne ryzyko dla płodu związane ze stosowaniem leków i większe ryzyko wynikające z napadów padaczkowych [21]. W porównaniu do kobiet nie chorujących, kobiety z padaczką są narażone na zwiększone ryzyko powikłań w ciąży, w tym na cesarskie cięcie, stan przedrzucawkowy, nadciśnienia indukowane ciążą, przedwczesne skurcze lub przedwczesny poród oraz powikłania krwotoczne [8]. Kwas walproinowy jest powszechnie stosowanym lekiem przeciwpadaczkowym pierwszej generacji, przepisywanym głównie w padaczce i zaburzeniach psychicznych. Lek ten ma dobrą skuteczność i profil farmakoekonomiczny, jak również stosunkowo korzystny profil bezpieczeństwa [16]. Za stosowaniem kwasu walproinowego u kobiet w wieku rozrodczym przemawia fakt, ze nie wchodzi on w interakcję z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, w porównaniu do większości leków przeciwpadaczkowych [5]. Dla kontroli napadów konieczny jest dzienny zakres dawek między 300 mg do 2 g, którego celem jest osiągnięcie dawki terapeutycznej w osoczu na poziomie 50-100 µg/ml [17]. Terapeutyczne monitorowanie leków przeciwpadaczkowych jest stosowane w praktyce klinicznej, aby pomóc w leczeniu pacjentów chorych na padaczkę. W celu uzyskania informacji dla terapeutycznego monitorowania leku istnieje potrzeba zastosowania wiarygodnej metody analitycznej [28]. Materiałami z wyboru do monitorowania stężenia leku są surowica i osocze, ale także mocz, i niekiedy ślina, płyn mózgowo-rdzeniowy czy łzy. Surowica i osocze stanowią macierze wyboru dla TDM z LPP. Ich stężenie może być również mierzona ze śliną, moczem, płynem mózgowo-rdzeniowym czy łzami [25]. Metody analityczne oznaczania kwasu walproinowego wykorzystywane są do monitorowania poziomów kwasu walproinowego w surowicy krwi u pacjentów z padaczką [7]. Wskazaniem do tego typu procedur jest głównie dostosowanie dawki, uniknięcie skutków ubocznych leczenia i ocena stosowania się pacjenta do zaleceń lekarza. Kwas walproinowy jest zwykle oznaczany metodą chromatografii gazowej (GC), chromatografii gazowej połączonej ze spektrometrią masową (GC-MS) lub metodami immunologicznymi, a także z wykorzystaniem wysokosprawnej chromatografii cieczowej z spektrometrią mas [9]. Tylko kilka metod wysokosprawnej chromatografii cieczowej HPLC odniesiono do analizy ilościowej kwasu walproinowego w osoczu [1,20], czy ślinie [25], ponieważ nie ma on właściwości chromoforowych (Hara et al., 1999). W przeprowadzonych badaniach kwas walproinowy oznaczano metodą wysokosprawnej chromatografii cieczowej z detekcją fluorymetryczną, po uprzednim przeprowadzeniu kwasu walproinowego w pochodną mającą właściwości fluorescencji [11]. Monitorowanie leczenia lekiem jest powszechnie stosowane, chociaż uważa się, że zarówno terapeutyczne jak i toksyczne działanie leku jest słabo skorelowane z całkowitym stężeniem leku we krwi [6]. Chociaż stosowanie kwasu walproinowego u kobiet w wieku rozrodczym spada powoli w ciągu ostatniej dekady, pozostaje on jednym z najczęściej przepisywanych i najłatwiej dostępnych leków przeciwpadaczkowych, tworząc w ten sposób kliniczny dylemat w sytuacji kiedy jego działanie teratogenne 845 staje się niebezpieczne dla płodu [27]. Celem pracy był pomiar stężenia kwasu walproinowego w surowicy krwi matki i surowicy krwi pępowinowej oraz odniesienie wyników do stanu noworodka. Podstawową zasadą działania wszystkich czynników teratogennych jest zdolność do przechodzenia przez łożysko. Szybkość pokonywania przez lek bariery krew-łożysko zależy od właściwości chemicznych leku, takich jak stopień wiązania z białkami, różnica pH, rozpuszczalność w tłuszczach i ciężar cząsteczkowy leku. Tylko wolny, niezwiązany lek przenika przez łożysko. W czasie ciąży zmniejsza się ilość albumin w osoczu matki, podczas gdy poziom albumin u płodu wzrasta. W rezultacie zwiększa się stężenie wolnego leku, który przechodząc przez łożysko może dotrzeć do płodu. Leki o niskiej masie cząsteczkowej (<500 g/mol) mogą swobodnie przenikać przez łożysko [22]. Kwas walproinowy jest znanym czynnikiem przenikającym przez ludzkie łożysko. Poziom kwasu walproinowego w osoczu krwi pępowinowej jest często wyższy niż u matki i może być okresowo nawet do 5 razy. Ten wzrost koncentracji u płodu może powodować specyficzny wzrost ryzyka i mieć związek z lepszym wiązaniem leku w kompartmencie płodowym niż matczynym [17]. W przeprowadzonym badaniu stężenie kwasu walproinowego w surowicy pacjentek mieściło się w zakresie terapeutycznym wynosząc średnio odpowiednio dla Pacjentki nr 1 – 71,88 mg/L, a dla Pacjentki nr 2 – 91,81 mg/L. Stężenie leku w surowicy krwi pępowinowej u jednej pacjentki było wyższe – 86,63 mg/L, a u drugiej niższe niż w surowicy krwi matki – 82,62 mg/L, mimo, że sugerowane jest większe powinowactwo do surowicy krwi pępowinowej. Na tak nielicznej próbie trudno jest jednak wyciągnąć wnioski odnośnie przenikania kwasu walproinowego przez barierę krew-łożysko. Mimo działania teratogennego przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych w czasie ciąży nie jest zabronione, ponieważ korzyści z ich stosowania mogą być akceptowalne pomimo ryzyka (np. jeśli lek jest potrzebny w sytuacji zagrożenia życia lub poważnej choroby, dla których bezpieczniejsze leki nie mogą być stosowane lub są nieskuteczne [16]. Stosowanie kwasu walproinowego w monoterapii w pierwszym trymestrze ciąży wiąże się ze znaczącym zwiększeniem ryzyka występowania wad wrodzonych w porównaniu z nie stosowaniem leków przeciwpadaczkowych lub stosowaniem innych leków przeciwpadaczkowych [7]. Dla płodów narażonych na kwas walproinowy, zarówno w monoterapii, jak i politerapii, stwierdzono zwiększone ryzyko występowania wad wrodzonych. Wady wrodzone u dzieci urodzonych przez kobiety chore na padaczkę, stosujące kwas walproinowy wydają się być związane z teratogennym działaniem leku, a nie wynikać z choroby matki. Stosowanie kwasu walproinowego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poważnych wad wrodzonych u dzieci narażonych wewnątrzmacicznie na leki przeciwpadaczkowe w porównaniu do dzieci nieeksponowanych. Kwas walproinowy jest związany mi.in. z wadami cewy nerwowej, wadami 846 serca, spodziectwem, rozszczepem twarzoczaszki, atrezją przewodu pokarmowego oraz przepukliną przeponową. Częstość występowania tych działań niepożądanych była wyższa w grupie narażonej na kwas walproinowy w porównaniu do innych leków przeciwpadaczkowych. Zastosowanie kwasu walproinowego w pierwszym trymestrze ciąży jest utożsamiane ze zwiększonym ryzykiem sześciu wad rozwojowych, w tym z rozszczepieniem kręgosłupa, ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej, rozszczepieniem podniebienia, spodziectwem, polidaktylią i kraniostenozą, w porównaniu do stosowania innych leków przeciwpadaczkowych w tym samym okresie [17]. Wady cewy nerwowej są drugą najczęściej występującą wadą rozwojową po wadach wrodzonych serca i obejmują m. in. bezmózgowie i rozszczep kręgosłupa [14]. W czasie rozwoju embrionalnego komórki szybko się namnażają i są niezwykle podatne na działanie czynników teratogennych. Ekspozycja na teratogeny może spowodować np. zaprogramowaną śmierć komórki. W wielu badaniach stwierdzono wzrost apoptozy po ekspozycji na różne teratogenny, co sugeruje związek między zwiększoną apoptozą a wadami wrodzonymi u płodów narażonych na działanie czynników teratogennych [14]. Ostatnie badania koncentrują się na pacjentach narażonych na monoterapię lekami przeciwpadaczkowymi i mają na celu ustalenia znaczenia typu leku przeciwpadaczkowego, jego dawki i czasu ekspozycji. W badaniu poważnych wad wrodzonych u dzieci do 1 roku życia narażonych wewnątrzmaciczne na działanie czterech leków przeciwpadaczkowych: karbamazepiny, lamotryginy, kwasu walproinowego i fenobarbitalu dostarczono dowodów, że zarówno rodzaj leku przeciwpadaczkowego, jak i dawka wpływają na poziom ryzyka występowania wad wrodzonych. Analiza ta wykazała, że zwiększenie dawki któregokolwiek z tych leków przeciwpadaczkowych wiązało się ze zwiększoną częstością występowania wad wrodzonych oraz, że ryzyko wad wrodzonych było istotnie wyższe z każdą kolejną dawką kwasu walproinowego lub fenobarbitalu [21]. W raporcie UK Epilepsy and Pregnancy Register wykazano, że wyższe dawki kwasu walproinowego (>1000 mg/dobę) powodują znaczny wzrost ryzyka występowania wad wrodzonych w porównaniu do niższej dawki (<1000 mg/dobę), jednak rodzaj preparatu oraz uwalnianie standardowe lub kontrolowane nie miały wpływu na ryzyko wystąpienia wad wrodzonych [21]. Sugeruje się również, ze istnieje istotny związek między stężeniem kwasu walproinowego w osoczu matki w pierwszym trymestrze ciąży oraz częstością występowania wad wrodzonych u niemowląt, z punktem krytycznym, powyżej którego ryzyko znacząco wzrasta, wynoszącym 70 µg/ml [5]. Biorąc pod uwagę ryzyko wynikające ze stosowania kwasu walproinowego u kobiet w ciąży, przepisywanie tego leku kobietom w wieku rozrodczym powinno być ograniczone do minimum. Jeżeli nie uda się znaleźć alternatywnych skutecznych leków należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę walproinianu [15]. U noworodków badanych kobiet nie stwierdzono występowania wad wrodzonych, nie przekraczały one granicznej, jeżeli chodzi o ryzyko wystąpienia wad dawki 1000 mg/dobę. Dzieci badanych kobiet były w stanie dobrym i u pierwszej matki ocena dziecka w skali Apgar w 1 minucie wyniosła 2, w 3 minucie – 6, a następnie 8. U Pacjentki nr 2 ocena noworodka w skali Apgar wyniosła w 1 minucie 8 punktów, a w 3 minucie 9 punktów, dziecko nie było hospitalizowane na Oddziale Intensywnej Opieki Noworodka. Dzieci należało by poddać dalszej obserwacji w celu wykluczenia ewentualnego występowania problemów neurorozwojowych lub chorób ze spektrum autyzmu, które mogą być zdiagnozowane dopiero u starszych dzieci. Kolejnym zalecanym działaniem mającym zminimalizować ryzyko dla płodu jest stosowanie kwasu walproinowego w monoterapii, dzieląc całkowitą dobową dawkę leku na 3 dawki podzielone lub dwie dawki dziennie dla preparatów o przedłużonym uwalnianiu. Kwas foliowy powinien być stosowany przed, jak i w czasie ciąży u wszystkich kobiet stosujących kwas walproinowy i/lub inne leki przeciwpadaczkowe. Kwas foliowy zmniejsza ryzyko wad cewy nerwowej i prawdopodobnie może zmniejszać ryzyko rozszczepu kręgosłupa wynikające z narażenia na kwas walproinowy, choć nie zostało to formalnie ustalone [18]. U kobiet będących w ciąży i stosujących kwas walproinowy zalecane jest wykonywanie badań prenatalnych, na które składa się badanie ultrasonograficzne między 18 a 20 tygodniem ciąży, które umożliwia wykrycie na wczesnym etapie większości poważnych wad wrodzonych, w tym wad cewy nerwowej. Może być również stosowana amniopunkcja od 15 do 16 tygodnia w celu oznaczenia α-fetoproteiny, choć nie jest ona pozbawiona ryzyka i jej użycie spada na rzecz bezpieczniejszych, ulepszonych technik USG [18]. Obecnie nie stwierdzono niebezpieczeństwa związanego z karmieniem piersią podczas terapii kwasem walproinowym. Jednak trudno jest zmierzyć poziom leków przeciwpadaczkowych w mleku matki, jak również brakuje standardowych testów pozyskiwania i analizy mleka (Nanau et al., 2013). Wnioski 1. Oznaczone w badanych próbkach surowicy krwi kobiet ciężarnych stężenie kwasu walproinowego mieściło się w granicach stężenia terapeutycznego (wynoszącego od 50 -100 µg/ml) lub nieznacznie je przekraczało. Kobiety stosowały podczas ciąży dobową dawkę kwasu walproinowego nie przekraczającą 1000 mg co jest potwierdzeniem prawidłowego zaplanowania leczenia. 2. Stwierdzono obecność kwasu walproinowego w surowicy krwi pępowinowej i brak występowania wad wrodzonych u badanych dzieci, co prawdopodobnie jest skutkiem dobrze zaplanowanego leczenia przeciwpadaczkowego ciężarnych, nie przekraczały one granicznej, jeżeli chodzi o ryzyko dawki 1000 mg/dobę. M. Kulza i wsp. 3. Dzieci powinny być poddane dalszej obserwacji, aby można było wykryć ewentualne problemy neurorozwojowe, mogące wynikać z prenatalnego narażenia na kwas walproinowy. 4. Opracowana metoda analityczna (HPLC-FLD) pozwala na ocenę terapeutycznego stężenia leku w surowicy krwi pacjentek przyjmujących kwas walproinowy i może być stosowana jako alternatywa do rutynowych metod analitycznych w laboratoriach szpitalnych. Piśmiennictwo 1. Amini H., Javan M., Ahmadiani A.: Development and validation of a sensitive assay of valproic acid in human plasma by high-performance liquid chromatography without prior derivatization, J. Chromatogr. B 2006, 830, 368. 2. Artama M., Auvinen A., Raudaskoski T. et al.: Antiepileptic drug use of women with epilepsy and congenital malformations in offspring. Neurology 2005, 64, 1874. 3. Bręborowicz G.H., Paszkowski T.: Położnictwo. T. 2, Medycyna matczyno-płodowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012. 4. Fisher R.S., van Emde Boas W., Blume W. et al.: Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005, 46, 470. 5. Genton P., Semah F., Trinka E.: Valproic acid in Epilepsy: Pregnancy-Related Issues. Drug Saf. 2006, 29, 1. 6. Ghodke-Puranik Y., Thorn C. F., Lamba J. K. et al.: Valproic acid pathway: pharmacokinetics and pharmacodynamics. Pharmacogenet. and Genomics 2013, 23, 236. 7. Hara S., Kamura M., Inoue K. et al.: Determination Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 10 of valproic acid in human serum by high-performance liquid chromatography with fluorescence detection. Biol. Pharm. Bul. 1999, 22, 975. 8. Harden C. L., Hopp J., Ting T. Y. et al.: Practise parameter update: Management issues for women with epilepsy – Focus on pregnancy (an evidencebased review): Report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology 2009, 73, 126. 9. Jain D.S., Subbaiah G., Sanyal M., Shrivastav P.: A high through and selective method for the estimation of valproic acid an antiepileptic drug in human plasma by tandem LC-MS/MS, Talanta 2007, 72, 80. 10. Jentink J., Loane M., Dolk H. et al.: Valproic Acid Monotherapy in Pregnancy and Major Congenital Malformations. N. Engl. J. Med. 2010, 362, 2185. 11. Kulza M., Florek E., Grzybek A. i wsp.: Oznaczanie kwasu walproinowego w surowicy pacjentów dla potrzeb terapii monitorowanej. Przegl. Lek. 2011, 68, 816. 12. Kumar B., Bhandari A., Rai A.K., Wal A.: Bioanalytical method development – Determination of drugs in biological fluids. J. Pharm. Sci. Tech. 2010, 2, 333. 13. Mallela M., Hrubec T.: Reduction in Valproic AcidInduced Neural Tube Defects by Maternal Immune Stimulation: Role of Apoptosis. Birth Defects Res. B. Dev. Reprod. Toxicol. 2012, 95, 296. 14. Mawhinney E., Campbell J., Craig J. et al.: Valproate and the risk for congenital malformations: Is formulation and dosage regime important? Seizure 2012, 21, 215. 15. Meador K. J., Loring D. W.: Risk of in utero exposure to valproate. JAMA 2013, 309, 1730. 16. Nanau R. M., Neuman M.G.: Adverse drug reactions induced by valproic acid. Clin. Biochem. 2013, Epub ahead of print. 17. Ornoy A.: Valproic acid in pregnancy: How much are we endangering the embryo and fetus? Reprod. Toxicol. 2009, 28, 1. 18. Perucca E.: Pharmacological and Therapeutic Properties of Valproate. CNS Drugs 2002, 16, 695. 19. Rodriguez-Pinilla E., MejiasC., Prieto-Merino D. et al.: Risk of Hypospadias in Newborn Infants Exposed to Valproic Acid During the First Trimester of Pregnancy. A Case-Control Study in Spain. Drug Saf. 2008, 31, 537. 20. Rompotis S., Parissi-Poulou M., Gikas E. et al.: Determination of valproic acid in human plasma by HPLC with fluorescence detection, J. Liq. Chromatogr. 2002, 25, 2833. 21. Roullet F. I., Lai J. K.Y., Foster J.A.: In utero exposure to valproic acid and autism – A current review of clinical and animal studies. Neurotoxicol. Teratol. 2013, 36, 47. 22. Sachdeva P., Patel B.G., Patel B.K.: Drug Use in Pregnancy: a Point to Ponder!. Indian J. Pharm. Sci. 2009, 71, 1. 23. Tomson T., Hiilesmaa V.: Epilepsy in pregnancy. BMJ. 2007, 335, 769. 24. Tomson T., Landmark C.J., Battino D.: Antiepileptic drug treatment in pregnancy: Changes in drug disposition and their clinical implications. Epilepsia 2013, 54, 405. 25. Tonic-Ribarska J., Haxhiu A., Sterjev Z. et al.: Development and validation of a bioanalytical LC-UV method with solid-phase extraction for determination of valproic acid in saliva. Acta Pharm. 2012, 62, 211. 26. Treiman D.M.: GABAergic Mechanism in Epilepsy. Epilepsia 2001, 42, 8. 27. Tung Emily W. Y., Winn Louise M.: Valproic Acid Increases Formation of Reactive Oxygen Species and Induces Apoptosis in Postimplantation Embryos: A Role for Oxidative Stress in Valproic Acid-Induced Neural Tube Defects. Mol. Pharmacol. 2011, 80, 979. 28. Walker S., Permezel M., Berkovic S.: The management of epilepsy in pregnancy. BJOG 2009, 116, 758. 29. WHO, Epilepsy, Fact sheet N°999, October 2012 847