Wójt Gminy Ryjewo ul. Lipowa 1 82

WNIOSKODAWCA/ INWESTOR
Ryjewo, dnia …………………………..
…….…………………………...
…………………………………
(imię, nazwisko/ nazwa inwestora)
…….…………………………..
…………………………………
…………………………………
Wójt Gminy Ryjewo
ul. Lipowa 1
82-420 Ryjewo
(adres, nr telefonu kontaktowego)
WNIOSEK
o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach
dla przedsięwzięcia pn.: ……………………………………… …………………..……………….
………………………………………………………….………..……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
na działce nr ew. ………….…..….. w obrębie …………………………………w jednostce
ewidencyjnej……………………………..…………………………………………………………………… ,
w granicach oznaczonych linią ciągłą na załączonej mapie w skali 1 : ……………….. .
Jednocześnie na tej samej mapie liniami przerywanymi zaznaczono obszar, na który będzie oddziaływać
przedsięwzięcie ( art. 74 ust. 1 pkt. 3 Ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o
środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach odziaływania na
środowisko ( Dz. U. 2008 Nr 199, poz. 1227)).
które zgodnie z § /..…/ ust. 1 pkt. /…../ lit. /.…/ rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r.
w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. z 2010 r. Nr 213 poz.
1397) tj.
…………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………...
kwalifikuje się, jako przedsięwzięcie mogące zawsze znacząco/potencjalnie znacząco oddziaływać na
środowisko1, dla którego sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko jest wymagane/ może być
wymagane2.
Decyzja
o
środowiskowych
uwarunkowaniach
będzie
niezbędna
do
uzyskania
decyzji/ ………………………………………………………………………………………………………./3
* niepotrzebne skreślić
…......................................................................
miejscowość, data, podpis wnioskodawcy/ inwestora
Załączniki:
Do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach należy dołączyć:

1
1. W przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko – raport o oddziaływaniu
przedsięwzięcia na środowisko, a w przypadku, gdy wnioskodawca wystąpił o ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69
Ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w
ochronie środowiska oraz ocenach odziaływania na środowisko – Dz. U. 2008 Nr 199, poz. 1227) – Kartę Informacyjną
Przedsięwzięcia (KIP)4
W przypadku przedsięwzięć wymienionych w § 2 ww. rozporządzenia należy wybrać pierwszą opcję: zawsze znacząco. Dla przedsięwzięć
wymienionych w § 3 ww. rozporządzenia przeznaczono drugą opcję: potencjalnie znacząco.
2
Wybrać właściwe.
3
Należy tu wskazać rodzaj decyzji, o której mowa w art. 72 ust 1 ustawy ooś, które będą wymagać decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach.
4
Z reguły kartę informacyjną przedsięwzięcia załącza się do wniosku dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko
(wymienionych w § 3 ww. rozporządzenia) zaś raport będzie składany razem z wnioskiem tylko dla przedsięwzięć mogących zawsze znacząco
oddziaływać na środowisko (wymienionych w § 2 ww. rozporządzenia).





2. W przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko - Kartę Informacyjną
Przedsięwzięcia (KIP)
3. Kopię mapy ewidencyjnej – poświadczonej przez właściwy organ i obejmującej przewidywany teren, na którym będzie
realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.
4. W przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1 pkt. 4 lub 5, prowadzonych w
granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń
piętrzących I, II i III klasy budowli, zamiast kopii mapy, o której mowa w pkt. 3 – należy dołączyć mapę sytuacyjnowysokościową5 sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy
wniosek, oraz obejmującą obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie
5. Dla przedsięwzięć, dla których organem prowadzącym postępowanie jest Regionalny Dyrektor Ochrony Środowiska –
wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, jeżeli plan ten został uchwalony, albo
informację o jego braku. Nie dotyczy to wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla drogi
publicznej, dla linii kolejowej o znaczeniu państwowym, dla przedsięwzięć Euro 2012, dla przedsięwzięć wymagających
koncesji na poszukiwanie i rozpoznawanie złóż kopalin, dla inwestycji w zakresie terminalu, dla inwestycji związanych z
regionalnymi sieciami szerokopasmowymi oraz dla budowli przeciwpowodziowych realizowanych na podstawie ustawy z
dnia 8 lipca 2010 r. o szczególnych zasadach przygotowania do realizacji inwestycji w zakresie budowli
przeciwpowodziowych.
6. Wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz
obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, z zastrzeżeniem:
o
o
o

7. Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości:
o
o
o
o


jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla
przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko oraz dla przedsięwzięć mogących
potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których stwierdzono obowiązek przeprowadzenia oceny
oddziaływania na środowisko - wypis z rejestru, przedkłada się wraz z raportem o oddziaływaniu przedsięwzięcia
na środowisko,
jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla
przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których nie stwierdzono
obowiązku przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko - wypis z rejestru, przedkłada się w terminie 14
dni od dnia, w którym postanowienie stało się ostateczne,
jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla
przedsięwzięć wymagających decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4 i 5 ww. ustawy oraz przedsięwzięć
dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, nie wymaga się wypisu z rejestru gruntów;
205,00 zł za wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach, (na podstawie ustawy o opłacie skarbowej
zał. część I pkt 45 - Dz. U. z 2012r. nr 1282.),
17,00 zł za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury (od każdego stosunku
pełnomocnictwa na podstawie części IV kol. 3 załącznika do ustawy z dn. 16.11.2006 r. - Dz. U. z 2012 r.
nr 1282.);
lub informację o podstawie prawnej zwolnienia z opłaty skarbowej.
Opłata skarbowa płatna jest przy składaniu wniosku - gotówką w Kasie Urzędu Gminy w Ryjewie
lub na rachunek bankowy Urzędu Gminy Ryjewo, Powiślański Bank Spółdzielczy o/ Ryjewo,
nr konta 23 8300-0009-0070-1112-2000-0010
8. Kopia wypisu z Krajowego Rejestru Sądowego wskazującego osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu
podejmującego realizację przedsięwzięcia, w przypadku, gdy podmiot ten podlega wpisowi do Krajowego Rejestru
Sądowego;
9. Pełnomocnictwo dla osoby upoważnionej do występowania w imieniu inwestora lub urzędowo potwierdzoną za
zgodność kopię pełnomocnictwa (w przypadku, gdy składający wniosek działa w imieniu innej osoby fizycznej lub
prawnej).
Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko i Kartę Informacyjną Przedsięwzięcia (KIP)
przedkłada się w 3 egzemplarzach, wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych
(np. płyta CD):


5
płyta CD
inne: ………………………………..
Mapa sytuacyjno-wysokościowa będzie dołączana tylko dla przedsięwzięć ubiegających się o koncesje geologiczne lub decyzje określające
szczegółowe warunki wydobywania kopaliny - prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiących części składowych nieruchomości
gruntowych oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, zaś mapa ewidencyjna stanowi załącznik do wniosków o
decyzje o środowiskowych uwarunkowaniach dla pozostałych przedsięwzięć.