ZGODA NA OBCIĄŻENIE KARTY PŁATNICZEJ
Transkrypt
ZGODA NA OBCIĄŻENIE KARTY PŁATNICZEJ
ZGODA NA OBCIĄŻENIE KARTY PŁATNICZEJ PROSIMY WYPEŁNIĆ FORMULARZ DRUKOWANYMI LITERAMI Numer Abonenta Posiadacz Karty Płatniczej Abonent/Fundator* Nazwisko Imię Adres: Ulica Nr domu Nr mieszkania Miejscowość Kod pocztowy Wyrażam zgodę, aby Cyfrowy S.A. obciążał moją kartę płatniczą Diners Club Eurocard Mastercard JCB PBK POLCARD VISA Numer karty ważna do: miesiąc rok opłatami wynikającymi z postanowień Umowy o Abonament. W przypadku zmian dotyczących numeru karty, daty jej ważności lub jakichkolwiek innych zmian utrudniających realizację płatności kartą zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia BIURA OBSŁUGI KLIENTA: 801 066 066. Akceptuję warunki Regulaminu Karty Płatniczej. *niepotrzebne skreślić data i podpis posiadacza karty