Współczesne zasady postępowania w osteoporozie

PRACE
POGL¥DOWE
Wspó³czesne zasady postêpowania
w osteoporozie
Najwa¿niejszymi osi¹gniêciami ostatnich lat w dziedzinie osteoporozy by³o
wprowadzenie nowych metod oceny ryzyka z³amania koœci, w tym przede wszystkim metody FRAX®, uwzglêdnianie przy podejmowaniu decyzji diagnostycznoleczniczych ich kosztoefektywnoœci oraz wprowadzenie nowych leków. W pracy omówiono zasady kwalifikacji do leczenia osteoporozy, najnowsze metody
leczenia farmakologicznego oraz sposoby oceny jego skutecznoœci.
(NEFROL. DIAL. POL. 2012, 16, 187-189)
The current principles procedures in osteoporosis
The most important achievements of recent years in the field of osteoporosis was the introduction of new methods of assessing the risk of bone fractures, including primarily the FRAX® method, consideration of the
costeffectiveness of diagnostic and therapeutic decisions and the introduction
of the new therapies. The paper discusses the qualifications rules for the pharmacological treatment and the methods to assess its effectiveness.
(NEPHROL. DIAL. POL. 2012, 16, 187-189)
Osteoporoza jest schorzeniem przewlek³ym i szeroko rozpowszechnionym. Postêpowanie lecznicze w tej chorobie jest prowadzone w sposób kompleksowy. Znaczenie osteoporozy wynika ze zwiêkszonego
ryzyka z³amania koœci i wynikaj¹cych z tego
powik³añ, tj. ograniczenia sprawnoœci pacjenta, a tak¿e zwiêkszonego ryzyka zgonu
po przebytym z³amaniu koœci [2, 3].
W³aœciwe postêpowanie w osteoporozie
polega na: rozpoznaniu zagro¿enia z³amaniem koœci, prowadzeniu odpowiednio dobranego leczenia, w tym leczenia farmakologicznego oraz prawid³owej ocenie jego
skutecznoœci.
Najwa¿niejszymi osi¹gniêciami ostatnich lat w osteoporozie s¹:
• Wprowadzenie nowych metod oceny ryzyka z³amania koœci, w tym przede
wszystkim metody FRAX® [4, 5, 7],
• Uwzglêdnienie przy podejmowaniu
decyzji diagnostyczno-leczniczych ich kosztoefektywnoœci,
• Wprowadzenie nowych leków do leczenia osteoporozy.
Rozpoznano wiele czynników ryzyka
z³amania koœci, jednak powszechnie zaakceptowane zosta³y te, które uwzglêdniono
w metodzie FRAX® oceniaj¹cej 10-letnie
ryzyko z³amania koœci. Wymieniono je w
Tabeli I. Wœród chorób bêd¹cych potencjaln¹ przyczyn¹ osteoporozy wtórnej wymienia siê cukrzycê typu I, nie leczon¹ d³ugotrwa³¹ nadczynnoœæ tarczycy, wrodzon¹
³amliwoœæ koœci (osteogenesis imperfecta)
u doros³ych, przewlek³e niedo¿ywienie, przewlek³e choroby w¹troby. Wczesna menopauza (<45 r.¿.) i hypogonadyzm s¹ równie¿ uznawane za istotne czynniki ryzyka
z³amania koœci.
Jerzy PRZEDLACKI
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii
i Chorób Wewnêtrznych, WUM
Kierownik Kliniki:
prof. dr hab. med.
Joanna Matuszkiewicz-Rowiñska
S³owa kluczowe:
• osteoporoza
• diagnostyka
• leczenie
• z³amanie
• zapobieganie
Key words:
• osteoporosis
• diagnosis
• treatment
• fracture
• prophylaxis
Tabela I
Czynniki ryzyka z³amania koœci.
Risk factors of bone fractures.
P³eæ ¿eñska
Wiek
Przebyte z³amanie koœci o charakterze
osteoporotycznym
Przebyte z³amanie biodra u rodziców
Palenie tytoniu
Nadu¿ywanie alkoholu
Przewlek³e stosowanie glikokortykoidów
Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów
Niektóre choroby bêd¹ce przyczyn¹
osteoporozy wtórnej
Obni¿ona gêstoœæ mineralna koœci w obrêbie biodra
Przy okreœleniu ryzyka z³amania, obok
czynników zwi¹zanych z osteoporoz¹, nale¿y wzi¹æ pod uwagê szereg innych uwarunkowañ. Jednym z najwa¿niejszych jest
zwiêkszone ryzyko upadków, które mo¿e
wynikaæ z zaburzeñ widzenia, zaburzeñ nerwowo-miêœniowych, niesprawnoœci koñczyn
dolnych. Czêœæ z nich mo¿e byæ nastêpstwem niskiego stê¿enia witaminy D w surowicy.
Rozpoznanie zagro¿enia z³amaniem
koœci wskazaniem
do przeprowadzenia
dalszej diagnostyki
Propozycje postêpowania diagnostycznego w osteoporozie w Polsce zosta³y
przedstawione w kilku publikacjach [1, 6, 8].
Uwzglêdnienie jego kosztoefektywnoœci
wymaga ustalenia wskazañ do przeprowadzenia badania tak, aby spoœród ogólnej
populacji wyselekcjonowaæ osoby, o zwiêkszonym ryzyku z³amania koœci, które wyma-
Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2012 • 16 • Numer 4
Adres do korespondencji:
Dr hab. med. Jerzy Przedlacki
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii
i Chorób Wewnêtrznych, WUM
02-097 Warszawa, Banacha 1a
Tel.: +22 5992658; FAX: +22 5991658
e-mail: [email protected]
187
gaj¹ diagnostyki. Pomocne w tym jest ustalenie listy czynników ryzyka wp³ywaj¹cych
na zagro¿enie chorob¹. W wielu krajach
wyliczono kosztoefektywnoϾ decyzji diagnostycznych. W Polsce takie informacje nie
s¹ jeszcze gotowe.
Kwalifikacja na podstawie metody
FRAX®
Wprowadzona metoda FRAX® umo¿liwi³a wypracowanie wspólnego modelu postêpowania diagnostycznego na ca³ym œwiecie. Warunkiem jest ustalenie w³aœciwego
dla danego regionu sposobu wyliczenia indywidualnego 10-letniego ryzyka z³amania
koœci (w procentach) i przyjêcia progowych
wartoœci tego ryzyka dla decyzji diagnostycznych. Brana jest przy tym pod uwagê
obecnoœæ jedynie klinicznych czynników ryzyka, wymienionych wczeœniej, z uwzglêdnieniem przyczyn osteoporozy wtórnej. Przy
zastosowaniu brytyjskiej wersji metody
FRAX®, proponuje siê przyj¹æ w Polsce,
podobnie jak w Wielkiej Brytanii, 10% próg
10-letniego ryzyka z³amania g³ównych koœci za wskazanie do dalszych badañ. Wœród
badañ uwzglêdniono badanie densytometryczne jedynie biodra. W ostatnim okresie
wprowadzono polsk¹ wersjê metody FRAX®
(patrz www.iofbonehealth.org). Nie ustalono jednak jeszcze wartoœci progowych bêd¹cych wskazaniem do dalszych badañ w
naszej populacji. Wg wyliczeñ w³asnych,
ryzyko z³amañ w Polsce obliczone na podstawie polskiej wersji metody FRAX® jest
mniejsze [10].
Kwalifikacja bez uwzglêdnienia
metody FRAX®
Kwalifikacja do rozpoczêcia diagnostyki w kierunku zagro¿enia z³amaniem koœci
mo¿e byæ przeprowadzona równie¿ na podstawie obecnoœci wybranych czynników ryzyka z³amania koœci. Wœród badañ diagnostycznych uwzglêdniono badanie densytometryczne, zarówno biodra jak i krêgos³upa
lêdŸwiowego. Spoœród wymienionych w Tabeli I poprzednio czynników ryzyka, odpowiedni wiek, inny dla kobiet (najczêœciej 65
lat) i mê¿czyzn (najczêœciej 70 lat), przebyte z³amanie biodra rodziców, przewlek³e stosowanie glikokortykoidów, rozpoznanie RZS
i obecnoœæ wymienionych wczeœniej chorób
bêd¹cych czynnikiem ryzyka osteoporozy
wtórnej s¹ uznawane za samodzielne wskazanie do badania. Palenie tytoniu i nadu¿ywanie alkoholu powinny byæ wskazaniem do
w³aœciwej terapii odwykowej [8].
Kwalifikacja do leczenia
farmakologicznego osteoporozy
Zasady kwalifikacji do leczenia osteoporozy w Polsce opisano w kilku publikacjach
[1, 6, 8].
W Polsce, podobnie jak w Wielkiej Brytanii, zgodnie z brytyjsk¹ wersj¹ FRAX®,
przyjmuje siê za wskazanie do leczenia 20%
próg 10-letniego ryzyka z³amania g³ównych
koœci. Nie przyjêto jeszcze progowych wartoœci ryzyka dla polskiej wersji metody
FRAX®. Obecnie, przynajmniej do czasu
powszechnego zaakceptowania w Polsce
metody FRAX®, mo¿na stosowaæ w tym
celu metodê jakoœciow¹, uwzglêdniaj¹c¹
ocenê kliniczn¹ (obecnoœæ wybranych czynników ryzyka z³amania koœci), uzupe³nion¹
188
Tabela II
Podstawowe informacje o lekach stosowanych w osteoporozie.
The basic information about drugs used in osteoporosis treatment.
Wskazania
Uw agi
Lek
Sposób
podaw ania
O PM
OM
OS
Inne
Alendronian
po 1x/ty dz.
+
+
+
ch. Pageta
Ry zedronian
po 1x/ty dz.
+
+
+
ch. Pageta
Ibandronian
po 1x/m ies.
iv 1x/3 m ies.
+
+
-
-
Zoledronian
iv 1x/rok
+
+
+
Denozum ab
sc 1x/6 m ies.
+
+
Ranelinian strontu
po 1x/dz.
+
-
-
Parathorm on
sc 1x/dz.
+
+
+
Raloksy fen
po 1x/dz.
+
-
-
ch. Pageta
W pe³ni ludzkie
przeciw cia³o
m onoklonalne
przeciw RANK-L
-
m aks. 24 m ies.
leczenie raka
piersi
OPM - osteoporoza pomenopauzalna, OM - osteoporoza u mê¿czyzn, OS - osteoporoza posterydowa
Tabela III
Dzia³anie poszczególnych leków.
Mode of action of consequtive drugs.
Lek
M echanizm dzia³ania
Alendronian
Efekt przeciw z³am aniow y
Krêgos³up
Biodro
Pozakrêgow e
Anty resorpcy jny
+
+
+
Ry zedronian
Anty resorpcy jny
+
+
Ibandronian
Anty resorpcy jny
+
-
+*
Zoledronian
Anty resorpcy jny
+
+
+
+
Denozum ab
Anty resorpcy jny
+
+
+
Ranelinian strontu
Anty resorpcy jny /anaboliczny
+
+*
+
Parathorm on
Anaboliczny
+
-
-
Raloksy fen
Anty resorpcy jny
+
-
-
* - wyniki uzyskane w analizie post hoc
o badanie densytometryczne koœci (DXA),
zwykle krêgos³upa lêdŸwiowego i biodra [8].
Leczenie osteoporozy
Leczenie osteoporozy ma charakter
kompleksowy. Obejmuje ono: postêpowanie
dietetyczne, poprawê sprawnoœci fizycznej,
zapobieganie upadkom i leczenie farmakologiczne. Du¿¹ wagê przywi¹zuje siê do
adekwatnej suplementacji witaminy D i do
zapobiegania upadkom. W obecnej pracy
przedstawiono jedynie podstawowe informacje dotycz¹ce leczenia farmakologicznego.
Informacje na pozosta³e tematy s¹ dostêpne w innych opracowaniach [1, 6, 8, 9].
Leczenie farmakologiczne
Jest ono oparte na wielooœrodkowych
badaniach dotycz¹cych poszczególnych leków, przy czym do leczenia zosta³y wprowadzone tylko te leki, dla których wykazano efekt przeciwz³amaniowy. Efekt ten mo¿e
dotyczyæ krêgos³upa, biodra lub wszystkich
g³ównych z³amañ pozakrêgowych.
Postêp w farmakoterapii osteoporozy
obejmuje:
• Wyd³u¿enie odstêpu czasu pomiê-
dzy dawkami leków doustnych (1 tydzieñ lub
1 miesi¹c), co powinno zwiêkszyæ prawdopodobieñstwo przyjmowania leków przez
chorych i tym samym skutecznoϾ leczenia.
• Wprowadzenie nowych leków podawanych parenteralnie (do¿ylnie i podskórnie) w jeszcze d³u¿szych odstêpach czasu
(3 miesi¹ce lub 6 miesiêcy lub rok),
• Wprowadzenie leków o nowych mechanizmach dzia³ania, mog¹cych zwiêkszaæ
skutecznoœæ i bezpieczeñstwo leczenia.
Podstawowe informacje o poszczególnych lekach, wskazaniach do leczenia nimi
i sposobu ich podawania przedstawiono w
Tabeli II, szczegó³owe informacje s¹ natomiast dostêpne w innych opracowaniach [1,
6, 9]. Informacje o skutecznoœci przeciwz³amaniowej poszczególnych leków, uzyskane
z przeprowadzonych badañ przedstawiono
w Tabeli III. W niektórych przypadkach skutecznoœæ przeciwz³amaniowa leku zale¿a³a
od wieku, stanu klinicznego pacjentów, czy
wyjœciowego wyniku badania densytometrycznego koœci.
Porównanie przeciwz³amaniowej skutecznoœci leczenia poszczególnych leków
jest trudne. Brak jest bowiem du¿ych badañ
J. Przedlacki
porównuj¹cych bezpoœrednio poszczególne
preparaty (tzw. head-to-head studies), a w
dostêpnych badaniach, kryteria kwalifikacyjne i grupy badanych pacjentów w poszczególnych pracach ró¿ni³y siê.
Przy wyborze leku, obok jego skutecznoœci przeciwz³amaniowej, nale¿y uwzglêdniæ nastêpuj¹ce czynniki:
• P³eæ i wiek chorego
• Postaæ osteoporozy (pierwotna
- wtórna)
• Choroby wspó³istniej¹ce (np. refluks
¿o³¹dkowo-prze³ykowy)
• Objawy uboczne leku
• Wzglêdy ekonomiczne
Ocena skutecznoœci leczenia
farmakologicznego osteoporozy
W wielooœrodkowych badaniach najwa¿niejszym kryterium skutecznoœci leczenia osteoporozy jest ocena efektu przeciwz³amaniowego. Jednak¿e, przeniesienie
wniosków z tych badañ na pojedynczego
pacjenta jest trudne. Dlatego, w praktyce
klinicznej kierujemy siê monitorowaniem
gêstoœci mineralnej koœci (BMD). Wynik
kontrolnego badania densytometrycznego
mo¿na uznaæ za pozytywny, gdy BMD nie
obni¿y siê w istotny sposób w porównaniu
do badania wyjœciowego, czyli nie tylko jej
wzrost, ale i stabilizacja wyniku jest uznawana za wystarczaj¹c¹ do kontynuowania
leczenia.
Metoda FRAX® stosowana przy ocenie
wskazañ do leczenia, nie jest zalecana przez
autorów metody do oceny skutecznoœci le-
czenia lekami o udowodnionej aktywnoœci
przeciwz³amaniowej. Rola markerów metabolizmu kostnego w ocenie skutecznoœci
leczenia farmakologicznego osteoporozy nie
jest jednoznaczna. Najczêœciej stosowane
markery tworzenia to osteokalcyna i frakcja
kostna fosfatazy zasadowej, a resorpcji: Ckoñcowy usieciowany telopeptyd kolagenu
typu I (CTX). Brak zmian ich stê¿enia (istotne obni¿enie przy lekach antyresorpcyjnych
i wzrost przy lekach anabolicznych) w pierwszych 3-6 miesi¹cach leczenia mo¿e byæ
dowodem na nieskutecznoœæ naszego postêpowania. Nie zaleca siê jednak zmiany leczenia w takich przypadkach, a jedynie weryfikacjê prawid³owego przyjmowania leku.
Podsumowuj¹c, nale¿y stwierdziæ, ¿e
ostatnie lata przynios³y wiele pozytywnych
zmian w postêpowaniu w osteoporozie.
Szczególnie warte podkreœlenia s¹ próby
ujednolicenia ogólnych zasad postêpowania, co u³atwia podejmowanie decyzji diagnostyczno-leczniczych oraz wprowadzenie
nowoczesnych leków do leczenia osteoporozy. Nale¿y jednak podkreœliæ, ¿e wprowadzenie takich zasad nie wyklucza indywidualnego podejmowania decyzji w poszczególnych przypadkach.
Piœmiennictwo
1. Badurski J.E., Czerwiñski E., MarcinowskaSuchowierska E.: Zalecenia Polskiej Fundacji
Osteoporozy i Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii
wobec osteoporozy. Ortop. Traum. Rebab. 2007, 9
(Supl. 2), 45.
Nefrologia i Dializoterapia Polska • 2012 • 16 • Numer 4
2. Badurski J.E., Dobreñko A., Nowak N. i wsp.:
Epidemiologia z³amañ osteoporotycznych i ocena 10letniego ryzyka z³amania w populacji kobiet regionu
Bia³ystok (BOS-2) algorytmem FRAXTM - WHO.
Reumatologia 2008, 46, 72.
3. Czerwiñski E., Kanis J.A., Trybulec B. et al.: The
incidence and risk of hip fracture in Poland. Osteoporosis Int. 2008, 20, 1363.
4. Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al.: European
guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis Int. 2008, 19, 399.
5. Kanis J.A., McCloskey E.V., Johansson H. et al.:
Case finding for the management of osteoporosis
with FRAXÒ-assessment and intervention thresholds
for the UK. Osteoporosis Int. 2008, 19, 1395.
6. Lorenc R., G³uszko P., Karczmarewicz E. i wsp.:
Zalecenia postêpowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Aktualizacja 2011. Medycyna
Praktyczna 2011, 1, 1.
7. Nguyen N.D., Frost S.A., Center J.R. et al.: Development of prognostic normograms for individualizing 5-year and 10-year fracture risk. Osteoporosis
Int. 2008, 19, 1431.
8. Przedlacki J.: Zasady postêpowania diagnostycznoleczniczego w osteoporozie u osób doros³ych.
Wydanie IV zaktualizowane. Zak³ad WydawniczoPoligraficzny, Krawczyk J, Warszawa, 2010, 1.
9. Przedlacki J.: Leczenie farmakologiczne osteoporozy
u kobiet w okresie pomenopauzalnym i u mê¿czyzn
po 50 r.¿. Zak³ad Wydawniczo-Poligraficzny, Krawczyk J., Warszawa, 2009, 1.
10. Przedlacki J., Ksiê¿polska-Or³owska K., Grodzki
A. i wsp.: Jak kwalifikowaæ do leczenia farmakologicznego osteoporozy na podstawie metody
FRAX®? Program POMOST. IV Œrodkowo-Europejski Kongres Osteoporozy i Osteoartrozy. Kraków,
2011.
189