Niewydolność krążenia u dzieci na oddziale

Joanna Godlewska-Tarka, Wojciech Krajewski
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Medycznej Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi
Niewydolność krążenia u dzieci
na oddziale intensywnej terapii
Heart failure in children
Heart failure in children is the most serious therapeutic and diagnostic problem.Dynamics of grow is the
effect of differences in myocardial structure in seen
small children.The causes of heart failure are various but the major problem is congenital heart disease.
In this work we suggest procedure algorithm in heart failure in children.
Key words: heart failure in children, congenital heart
disease, therapeutic procedure, intensive care unit
Niewydolność krążenia jest jednym z poważniejszych
problemów terapeutycznych i diagnostycznych zarówno na oddziałach pediatrycznych, jak i intensywnej terapii. Przyczyny i dynamika narastania niewydolności krążenia u dzieci i dorosłych są odmienne. Odrębności te
wynikają z różnicy w wielkości i budowie mięśnia sercowego małego dziecka (mniejsza ilość i wielkość włókien
kurczliwych), początkowej przewagi prawej komory,
obecności przecieków wewnątrzsercowych, łatwości
narastania oporów płucnych (brak syntetazy NO) [1, 3].
Wśród dorosłych u podstaw niewydolności krążenia
leżą zwykle zaburzenia kurczliwości towarzyszące zmianom niedokrwiennym lub zaburzenia rytmu serca. Odmienna jest również reakcja układu krążenia dziecka
i dorosłego na obciążenie towarzyszące różnego pochodzenia wstrząsowi lub chociażby wysiłkowi. Parametry określające pracę mięśnia sercowego małego
dziecka znajdują się na szczycie krzywej Starlinga, serce ma stałą pojemność wyrzutową, co wiąże się z możliwością zwiększenia rzutu serca jedynie kosztem przyspieszenia częstotliwości serca, a nie zwiększenia siły
skurczu mięśnia.
Dodatkowy problem stanowi niski opór obwodowy
wynikający ze słabej reakcji prekapilar, małej ilości recep-
torów w naczyniach obwodowych oraz słabej reakcji
receptorów na katecholaminy. Fakt ten powoduje, że na
spadek objętości krwi krążącej dziecko reaguje jedynie
przyspieszeniem częstotliwości serca [1–3].
U dzieci można, podobnie jak u dorosłych, wyróżnić
ostrą i przewlekłą niewydolność krążenia. U noworodków
z niektórymi wadami serca do niewydolności krążenia
może dochodzić już nawet w okresie życia płodowego [2].
Przyczyny niewydolności krążenia są odmienne w różnym okresie rozwojowym dziecka. W okresie okołoporodowym niewydolność krążenia wynika zwykle z niedotlenienia, znacznej utraty krwi (łożysko przodujące,
przedwczesne oddzielenie łożyska). Noworodki wymagają wówczas postępowania resuscytacyjnego.
W pierwszych dniach życia niewydolność krążenia jest
zwykle wtórna do niewydolności oddechowej i towarzyszy jednostkom chorobowym, takim jak: zespół błon
szklistych, zespół aspiracji smółki, odma opłucnowa,
przetrwałe nadciśnienie płucne, przepuklina przeponowa, przetoka przełykowo-tchawicza. Bywa ona również
efektem obecności olbrzymiego przecieku lewo-prawego, np. nieprawidłowego wewnątrznaczyniowego połączenia tętniczo-żylnego. Towarzyszy często zaburzeniom metabolicznym i termoregulacji.
Niezależnie od wieku niewydolność krążenia może
być następstwem niewydolności oddechowej, zbyt
małej objętości krwi krążącej, posocznicy, może też wynikać z kardiomiopatii, zapalenia mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca [3].
Największą grupę wśród dzieci z niewydolnością krążenia stanowią dzieci z wrodzonymi wadami serca.
Wrodzone wady serca u dzieci dzielą się na:
1. Przewodozależne — przeżycie dziecka zależy od
drożnego przewodu tętniczego, który fizjologicznie
Adres do korespondencji: Joanna Godlewska-Tarka
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Medycznej
Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi, ul. Rzgowska 281/289, 93–338 Łódź
Copyright „ 2001 Via Medica, ISSN 1425–3674
[email protected]
179
Forum Kardiologów 2001, tom 6, nr 4
zamyka się w 3.–4. dobie życia, strukturalnie w 2.–3.
tygodniu życia:
— wady z przewodozależnym przepływem płucnym: zespół Fallota, atrezja zastawki tętnicy płucnej, atrezja zastawki trójdzielnej, zwężenie zastawki tętnicy płucnej;
— wady z przewodozależnym przepływem systemowym: przerwany łuk aorty, skrajna postać zwężenia aorty, zwężenie zastawki aortalnej, zespół niedorozwoju lewej jamy serca;
— wady z przewodozależnym mieszaniem krwi:
przełożenie wielkich pni tętniczych.
2. Przeciekowe — ubytek międzyprzedsionkowy, ubytek międzykomorowy, kanał przedsionkowo-komorowy, wspólny pień tętniczo-żylny, nieprawidłowy
spływ żył płucnych, serce jednokomorowe.
Leczenie niewydolności krążenia wywołanej wadą
serca opiera się na terapii farmakologicznej i chirurgicznej, która ma na celu, jeżeli jest to tylko możliwe, likwidację czynnika wywołującego ten stan i przywrócenie
prawidłowych warunków przepływów narządowych.
Na szczególną uwagę zasługuje postępowanie z noworodkiem z szybko narastającą niewydolnością krążenia połączoną z mieszaną kwasicą i sinicą, sugerującą
występowanie wady serca przewodozależnej. Takiemu
noworodkowi powinno się włączyć wlew prostaglandyny E (Prostin VR) w celu przywrócenia warunków hemodynamicznych jak po urodzeniu.
Prostin VR (PGE1) jest prostaglandyną wytwarzaną
we wszystkich komórkach. Stymulując mięśnie gładkie,
działa rozkurczająco na naczynia krwionośne, hamuje
agregację płytek krwi. Dzięki tym właściwościom powoduje otwarcie przewodu tętniczego przed przebudową
morfotyczną, czyli średnio do 8. dnia życia noworodka
donoszonego, a u wcześniaka nawet dłużej [3].
Leczenie niewydolności krążenia u małego dziecka
jest wielokierunkowe [2–4]. Obejmuje odpowiednie ułożenie dziecka — z kątem nachylenia 30° w stosunku do
podłoża, w celu przemieszczenia trzewi do jamy brzusznej i niższego ustawienia przepony. Należy dążyć do
utrzymania prawidłowej temperatury ciała, a tym samym
do minimum zmniejszyć wydatki energetyczne związane z termogenezą (stosowanie dmuchawy, inkubatora,
ogrzanych płynów infuzyjnych).
Krew dziecka powinna zawierać prawidłową ilość nośnika tlenowego. Fakt ten ma szczególne znaczenie u noworodka lub dziecka z siniczą wadą serca. Należy zwiększyć zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej za pomocą maski, budki tlenowej lub w ostatecznych przypadkach wentylacji sztucznej. Stosowanie wentylacji sztucznej poprawia upowietrznienie płuc, zwiększa dostarczanie tlenu (możliwość stosowania 100-procentowego tlenu w mieszaninie oddechowej), zmniejsza wysiłek odde-
180
chowy. W terapii nie należy zapominać o zmniejszeniu
zapotrzebowania na tlen poprzez stosowanie odpowiedniej sedacji (fentanyl, morfina, petydyna, midazolam).
Konieczne jest wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, które mogą być przyczyną niewydolności krążenia
(hipowolemia, hipoglikemia, hipotermia, hipokalcemia,
hipermagnezemia, hipo- i hiperkaliemia, kwasica metaboliczna). Na szczególną uwagę zasługują leki wspomagające układ krążenia, czy to przez działanie na opór płucny
i systemowy, czy też bezpośrednio na mięsień sercowy. Do
grupy tej należą aminy katecholowe, inhibitory fosfodiesterazy oraz nitraty.
Katecholaminy działają poprzez cykliczny AMP
(zwiększają stężenie wapnia w siateczce endoplazmatycznej). Specyfika ich działania, a co się z tym wiąże przydatność w leczeniu niewydolności krążenia, zależy od
dawki i rodzaju receptorów, na które działają. Do tej grupy należą: dopamina, dopeksamina, dobutamina, noradrenalina, adrenalina [5].
Osobną grupę leków inotropowo dodatnich, silnie
rozszerzających naczynia płucne i systemowe, stanowią
inhibitory fosfodiesterazy III (Amrinon).
Kontrowersyjne wydaje się stosowanie glikozydów
naparstnicy na oddziale intensywnej terapii. Zależność
siły działania tych leków od stężenia elektrolitów w surowicy krwi (zmienność stężęnia w trakcie stosowania
leków moczopędnych, wentylacji sztucznej), trudność
w leczeniu przedawkowania, zbyt długi czas działania,
a tym samym mała możliwość modyfikacji leczenia
zmniejszają ich przydatność w intensywnej terapii.
Nie należy zapomnieć również o możliwościach inwazyjnego wspomagania krążenia za pomocą krążenia pozaustrojowego, biopompy czy stosowania kontrpulsacji
wewnątrzaortalnej u większych dzieci. Rozmiar sprzętu
— często niedostosowany do powierzchni ciała pacjenta, ograniczony czas sprawności oksygenatora, liczba
powikłań związanych z koniecznością długotrwałej kaniulacji i heparynizacji dużych naczyń znacznie redukują możliwość powszechnego zastosowania tych metod [4].
Niejednokrotnie, mimo wielokierunkowego postępowania farmakologicznego, jedynie korekcja chirurgiczna
wady serca umożliwia wyleczenie niewydolności krążenia
i dalszy prawidłowy rozwój dziecka. Autorzy proponują
więc, aby leczenie małego pacjenta z ciężką niewydolnością krążenia na oddziale intensywnej terapii obejmowało:
— wnikliwą, szybką diagnostykę (badanie echokardiograficzne serca); tylko rozpoznanie rodzaju zaburzeń, a w przypadku stwierdzenia wady serca dokładne zrozumienie hemodynamiki tej wady, umożliwi
wybór postępowania — kardiologia interwencyjna,
leczenie farmakologiczne;
— poprawę utlenowania krwi — intubacja, tlenoterapia bierna;
[email protected]
Niewydolność krążenia u dzieci na oddziale intensywnej terapii
— sedację;
— wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych; w przypadku przewodnienia stosowanie diuretyków pętlowych, leków osmotycznie czynnych, ograniczenie podaży płynów z dokładnym wyliczeniem bilansu płynowo-elektrolitowego na podstawie parametrów antropometrycznych i wyników badań dodatkowych;
— wyrównanie niedoboru nośnika tlenowego;
— utrzymanie prawidłowego stężenia glukozy we krwi;
— wspomaganie krążeniowe; podawanie leków poprawiających siłę skurczu mięśnia sercowego (aminy katecholowe, inhibitory fosfodiesterazy) oraz,
w zależności od stanu układu krążenia, leków
zmniejszających obciążenie wstępne i następcze
(nitraty).
Niewydolność krążenia u dzieci jest poważnym problemem terapeutycznym i diagnostycznym. Dynamika narastania i odrębności jej leczenia wynikają z odmienności budowy, wielkości i reaktywności mięśnia
[email protected]
sercowego małego dziecka. Przyczyny niewydolności krążenia są różne, ale największą grupę stanowią
dzieci z wrodzonymi wadami serca. Celem pracy jest
ujednolicenie postępowania terapeutycznego u pacjentów z niewydolnością krążenia na oddziale intensywnej terapii.
Słowa kluczowe: niewydolność krążenia u dzieci,
intensywna terapia, wrodzone wady serca u dzieci,
leczenie
PIŚMIENNICTWO
1. Lake C. Pediatric Cardiac Anesthesia. Appleton and Lange.1993; 32: 40, 119: 132.
2. Balaguru D., Artman M., Ausssslender M. Management of heart failure in children. Curr. Probl. Pediatr. 2000; 30 (1): 1–35.
3. O’Laughlin M.P. Congestive heart failure in children. Pediatr.
Clin. North Am. 1999; 446 (2): 263–273.
4. Rao M. Advances in the diagnostic methods and terapeutic techniques for congenital and acquired heart defects in
children. Indian J. Pediatr. 1999; 65 (1): 11–21.
5. Opasich C., Russo A., Mingrone R. Intravenosus inotropic
agents in the intensive therapy units; do they really make a
difference? Eur. J. Heart Fail. 2000; 2: 7–11.
181