Wniosek o rower dla weterana
Transkrypt
Wniosek o rower dla weterana
……………………………………… Imię i Nazwisko ………………………………… Miejscowość i data ……………………………………… ……………………………………… Adres ……………………………………… telefon Do Zarządu Stowarzyszenia Rannych i Poszkodowanych w Misjach Poza Granicami Kraju WNIOSEK Dotyczy: Program „Rower dla Weterana”. Zwracam się z wnioskiem o przydział sprzętu sportowo-rekreacyjnego w postaci: - roweru trzykołowego z napędem ręcznym* - roweru ze wspomaganiem elektrycznym* - roweru rekreacyjnego*. Informuję, że w związku z urazami narządu ruchu jakich doznałem w trakcie pełnienia służby poza granicami kraju, wspomniany sprzęt w stopniu znacznym ułatwi mi codzienne funkcjonowanie oraz uprawianie sportu i rekreacji, a przede wszystkim rehabilitację ruchową. Oświadczam, że: - mój procentowy uszczerbek na zdrowiu wynosi …… % - przydzielony sprzęt odbiorę osobiście we wskazanym miejscu; - przydzielonego sprzętu nie zamierzam odstąpić ani odsprzedać; - zobowiązuję się uczestniczyć w ewentualnie organizowanych przez Stowarzyszenie przedsięwzięciach sportowo-rowerowych. * - właściwe zaznaczyć ………………………………………… Czytelny podpis