docoświadczenie dotyczące pomocy finansowej na inne cele niż
download 
Reklamacja Transkrypt
oświadczenie dotyczące pomocy finansowej na inne cele niż
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POMOCY FINANSOWEJ NA INNE CELE NIŻ POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA OTRZYMANEJ ZE ŚRODKÓW PFRON zał. nr 3 do wniosku o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu Aktywny Samorząd, Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym 1. Wnioskodawca lub jego podopieczny otrzymał wsparcie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (w tym również udzielone poprzez MOPR lub inny Samorząd powiatowy) w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym został złożony niniejszy wniosek, na inny cel niż refundacja/dofinansowanie kosztów nauki (należy zaznaczyć właściwą odpowiedź znakiem х): a. b. 2. Jeżeli w punkcie 1 wskazano odpowiedź „tak”, proszę wypełnić poniższą tabelę. Oświadczam, że pomoc finansowa ze środków Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w została udzielona w następującym zakresie: nazwa programu i/lub zadania w ramach którego udzielono wsparcia) nazwa instytucji udzielającej wsparcia przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, której udzielono pomocy finansowej) numer i data zawarcia umowy termin rozliczenia kwota przyznana (w zł) kwota rozliczona przez instytucję udzielającą wsparcia (w zł) .……………….………… .……………….…………….……………….………. .……………….………..…….……………….……………………...……………….…… .……………….…….…………..…….…… ……………………....………………………..…………………………………... …………………..…..…………………..…………………………..……………………………………………..……….…………… …………………….…..……………………..………………………………………………………..…..…………..……..……………….…….…..……..…………………..……..……………………..……..………… ………………….…….….………….…….…………….…..……………………. ………….…….……………..………..……..……………………….…………..…………..……………..……………..………..……… …………..………..………. .………..………....………… …….……………..…… ………..………....………… ……..………....……………………..…………………………………….…….……………….…….… ...……………………..…… …………..………......…… …..………....………… …………..………......………………......……….…………..……… …………………………………..……….. …………..………..… …......…………………..………………..…………………………..……..….......…………..………………… ………………………....………….…….………….…….… ………....………… ……....……………… …………………………….………………..………….……………………..……..…………………………………………………..…………………..…………..………..……………..………..... ……..………......…… .………….………………..…………………..…………………………………………………………………………………………………………………....……………….…………………..………………..…..…… ……..……………………..…………………...…………………………………………………………………....……………………...……………… ……..………......……………………..…………………………… ………...………………………………………………..……………………………………………….………………………………………………………………..………..………..………….…..………….………… ……………...………………………..…………………………………………………………….……………………………………………………………………………….…………………..……..………..………… ………………………………………..……………………………………………………….…………………………………………………………….………….…………..…………………..……………………........ …………………………………………..…………………………………………….……………………..….……………………………………………………..…………..…………..…………................................. ………………………………………..…………………………………………………………..……………..…………………………………………………………………………..……………................................. …………………………………………...……………………………………………..………….………..…..………………………………………………………………………….…………….................................. …………………………………………..………………………………………………………………..……….………………………………………………………………………………..……................................. …………………………………………..……………………………………………………………..…………..………………………………………………………………………………..……................................. …………………………………...…………………………………………………………………..…………….………………………………………………………………………………..……................................. ……………………………………..………………………………………….…………..………………………..………………………………………………………………………………..……................................. ……………………………………………...………………….…………………………...………………………………………………………………………………………………………..……................................. ………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………................................. ………………………………………............................…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………................................. ……………………………........................................... ………………………....……………………………….……………………………………….……………………... ………………..……................................. 3. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem ………………………………………….…… (data) …………………………………………………………………….…… (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
