Wniosek o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

……………………………………………………
Data wpływu wniosku do PCPR
WNIOSEK
o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Część A: Dane o Wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko ...................................................................... syn/córka........................................................
imię ojca
2. Adres zamieszkania ........................................................................................................................................
...................................................................................................... nr telefonu................................................
3. PESEL...................................................................
4. Seria i nr dowodu tożsamości .............................. wydany przez...................................................................
5. Rodzaj niepełnosprawności ............................................................................................................................
6. Rodzaj schorzenia8/ ........................................................................................................................................
Część B: Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub
pełnomocnik
1. Imię i nazwisko ........................................................................... syn/ córka..................................................
imię ojca
2. Adres zamieszkania .........................................................................................................................................
.............................................................................. nr telefonu.............................................................................
3. PESEL....................................................................
4. Seria i nr dowodu tożsamości ........................................ wydany przez .........................................................
Informacja o korzystaniu ze środków PFRON
5. Informacje o posiadanym rachunku bankowym
Nazwa Banku......................................................................................................................................
Nr konta |__|__| -|__|__|__|__| -|__|__|__|__|- |__|__|__|__|- |__|__|__|__| -|__|__|__|__|- |__|__|__|__|
Tak:
Nie:
Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON?
Nr i data zawarcia
umowy
Kwota
Cel
Termin
rozliczenia
1
Stan
rozliczenia
Źródło (PFRON, Samorząd
Powiatowy)
Część C: Informacje o przedmiocie wniosku
Rodzaj sprzętu rehabilitacyjnego: ..............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………..………………..
………………………….……………………………………………………………………………………………………………
Cel dofinansowania:..................................................................................................................................................
……………………………………………………………….………………………………………………………………………
………………………………………………………….……………………………………………………………………………
Przewidywany koszt ogólny zakupu sprzętu:.............................................................................................................
1. Deklarowane środki własne (min. 20 % całego kosztu): ........................................................................................
2. Inne źródła finansowania ogółem (środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje)…………………………….. z tego:
a) ………………………………………………………………………………………………………………………..
b)………………………………………………………………………………………………………………………...
3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu (max 80 % całego kosztu)…………………… zł
kwota słownie:………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku
……………………………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………
D. Oświadczenie o dochodach
Ja niżej podpisany (a)………………………………………………….(imię, nazwisko ) oświadczam, że razem ze
mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
Imię, nazwisko
Stopień pokrewieństwa
************
1. Wnioskodawca:
2.
3.
4.
5.
6.
Razem dochód:
2
Dochód miesięczny netto
Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił ………………………….... zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ………...............
Oświadczenie
1. Nie mam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o
dofinansowanie ze środków PFRON, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie.
2. Prawdziwość danych podanych w oświadczeniu stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że jestem
świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie informacji niezgodnych z prawdą, wynikające z art. 297 § 1,
2 i 3 Kodeksu karnego (Dz.U. Nr 88, poz. 553).
3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb
niezbędnych podczas realizacji zadań ustawowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź zm.).
……………………………………….
………………………
( podpis pracownika PCPR)
(data)
……………………………………..
( podpis Wnioskodawcy lub
Przedstawiciela ustawowego)
Część E: Załączniki wymagane do wniosku
Nazwa załącznika
Załączono do
wniosku
tak/nie
Uzupełniono
tak/nie
Data uzupełnienia
(wypełnia pracownika PCPR)
1 .Kserokopia orzeczenia
o stopniu niepełnosprawności, lub grupie
inwalidzkiej,
2.Zaświadczenie lekarskie od lekarza
rehabilitacji medycznej stwierdzające rodzaj
schorzenia i zasadność zakupu
wnioskowanego sprzętu oraz potrzebę
rehabilitacji w warunkach domowych,
3.Oferty cenowe wnioskowanego sprzętu ( co
najmniej 2 z różnych sklepów),
4.Udokumentowanie źródeł finansowania
innych niż PFRON np. Fundacje,
Stowarzyszenia.
5. Zaświadczenie o miesięcznych
dochodach netto uzyskanych przez
wnioskodawcę i osoby prowadzące z nim
gospodarstwo domowe (za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku)
6. Kserokopia dowodu osobistego
wnioskodawcy lub opiekuna prawnego
3
…………………………………..
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub
praktyki lekarskiej
Zaświadczenie lekarskie*
Proszę wypełnić czytelnie w jezyku polskim.
Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia ..........................................................................Nr PESEL ............................................................
Adres zamieszkania ................................................................................................................................................
Rozpoznanie: ................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………..
Niepełnosprawność dotyczy narządu /układu ...........................................................................................................
SPRAWNOŚĆ KOŃCZYN
GÓRNYCH:
pełna
częściowo ograniczona
całkowicie niesprawne
SPRAWNOŚĆ KOŃCZYN
DOLNYCH:
pełna
częściowo ograniczona z
pomocą
całkowicie niesprawne z
pomocą
OSOBA PORUSZA SIĘ:
samodzielnie
z częściową pomocą
wyłącznie z pomocą
na wózku inwalidzkim
jest osobą leżącą
ZALECANY SPRZĘT I PRZEWIDYWANE EFEKTY REHABILITACJI:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Stwierdzam, że zachodzi / nie zachodzi** potrzeba prowadzenia rehabilitacji w
warunkach domowych przy użyciu ww. sprzętu.
……………………
………………………..………
data
pieczęć i podpis lekarza
* dla potrzeb uzyskania dofinansowania ze środków PFRON
** właściwe podkreślić
4