Oświadczenie o poniesieniu wydatków przez członka

Oświadczenie o poniesieniu wydatków przez członka/zastępcę członka
Pre-komitetu Monitorującego Program Operacyjny
Infrastruktura i Środowisko 2014-2020 (Pre-komitetu POIiŚ 2014-2020)
Niniejsze oświadczenie wraz z załączonymi oryginałami dokumentów (wymienionymi w punktach 1,2 i 3 Zasad refundacji
kosztów(…)), potwierdzającymi poniesione koszty, należy przesłać na adres Sekretariatu Pre-komitetu POIiŚ w terminie 14
1)
dni kalendarzowych od daty posiedzenia Pre-komitetu(decyduje data stempla pocztowego)
Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju
Departament Programów Infrastrukturalnych
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa
z dopiskiem na kopercie „Refundacja kosztów”
DANE OSOBOWE: WYPEŁNIA CZŁONEK/ZASTĘPCA CZŁONKA Pre-komitetu POIiŚ
2014-2020
Tabela I
Imię:…………………………………….. Nazwisko:………………………………………………………………………………….
Adres:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon:……………………………………….
E-mail:............................................................................................................
Instytucja reprezentowana w Pre-komitecie POIiŚ 2014-2020 (nazwa, adres):……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Telefon:…………………………………………..
KONTO, NA KTÓRE ZOSTANIE PRZELANA REFUNDOWANA KWOTA2)
Nazwa posiadacza rachunku…………………………………………………………………………………………………………..
Nazwa banku………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres oddziału…………………………………………………………………………………………………………………………....
Numer konta
………………………….
.
……………..……….
Miejscowość
……………………………………
data
Podpis
Potwierdzam, że Pan/i …………………………………….. poniósł/a wydatki wymienione w niniejszym
3)
wniosku z własnych środków i nie zostały one mu (jej) zrefundowane przez instytucję
……………………………
...……………….
Miejscowość
.……………………………
data
Podpis
________________________________
1) Uwaga – wnioski dostarczone po terminie nie będą rozpatrywane.
2) Należy podać konto instytucji, która poniosła koszt bądź konto członka/zastępcy członka, jeśli koszty poniósł z własnych środków.
3) Wypełnić w przypadku, gdy zostanie podane konto członka lub zastępcy członka. Potwierdzenie dokonuje główny księgowy instytucji.
1
Ja (imię i nazwisko)…………………………………………………... oświadczam, iż w związku z udziałem
w posiedzeniu Pre-komietu POIiŚ 2014-2020 w dniu ……………….poniosłem/am następujące wydatki:
KOSZTY ZAKWATEROWANIA4)
Dokumenty potwierdzające poniesione koszty
Tabela II
Koszty kwalifikowane
(zatwierdzone przez
IZ POIiŚ) – wypełnia
pracownik IZ POIiŚ
Koszty poniesione
KOSZTY PRZEJAZDU
Tabela III
Przejazd publicznymi środkami komunikacji5)
A
Wyjazd
Miejscowość
Przyjazd
Data
Data
Miejscowość
Środek
lokomocji
Koszty
przejazdu
Koszty
kwalifikowane
(zatwierdzone
przez IZ POIiŚ)
- wypełnia prac.
IZ POIiŚ
Przejazd niepublicznymi środkami komunikacji6)
B
Wyjazd / Wylot
Miejscowość
Przyjazd / Przylot
Data
Miejscowość
Data
Marka i nr
rejestracyjny
pojazdu,
pojemność
7)
silnika
Liczba
7)
km
Koszty
przejazdu
(przelotu)
Koszty
kwalifikowane
(zatwierdzone
przez IZ POIiŚ)
- wypełnia prac.
IZ POIiŚ
_______________________
4) W przypadku kosztów zakwaterowania, zwrot kosztów następuje na podstawie oryginału dokumentu poświadczającego nocleg (np.: faktury za usługę hotelową). Refundacja
kosztów przewidziana jest do wysokości 400 zł za pokój na dobę. Refundacja kosztów zakwaterowania dotyczy osób zamieszkałych poza miejscem obrad Pre-komitetu POIiŚ
2014-2020.
5) Przez publiczne środki komunikacji należy rozumieć środki transportu autobusowego oraz kolejowego (z wyłączeniem komunikacji miejskiej). Zwrot kosztów następuje na
podstawie oryginałów dokumentów (np. biletu kolejowego, autobusowego) poświadczających przejazd do miejsca posiedzenia Pre-komitetu POIiŚ 2014-2020 i z powrotem. Refundacja
kosztów przejazdów dotyczy osób zamieszkałych poza miejscem obrad Pre-komitetu POIiŚ 2014-2020i obejmuje wydatki związane z podróżą bezpośrednią od miejsca oddelegowania
do miejsca posiedzenia Pre-komitetu POIiŚ 2014-2020. Zwrot kosztów obejmuje przejazd I i II klasą kolejowymi środkami transportu.
6) Przez niepubliczne środki komunikacji należy rozumieć inne środki komunikacji niż wymienione w przypisie 5. Przy podróżach niepublicznymi środkami komunikacji i refundacja
przewidziana jest do wysokości 500 zł i dotyczyć będzie osób zamieszkałych poza miejscem obrad Pre-komitetu POIiŚ 2014-2020 oraz obejmować będzie wydatki związane
z podróżą bezpośrednią od miejsca oddelegowania do miejsca posiedzenia Pre-komitetu POIiŚ 2014-2020.
7) Nie wypełniać w przypadku refundacji podróży lotniczych.
2
WYPEŁNIA SEKRETARIAT Pre-komitetu
Tabela IV
Niniejszym potwierdzam udział członka/zastępcy członka w posiedzeniu Pre-komitetu POIiŚ 2014-2020
w dniu: …………………………….. do dnia ……………………………………
….…………………………..
……………………………………………………
Podpis
Data
WYPEŁNIA PRACOWNIK INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ
Tabela V
Niniejszym potwierdzam kwalifikowalność wydatków w wysokości: …………………
Wysokość poniesionych wydatków uprawnia do refundacji, zgodnie z załączonymi dokumentami
i w oparciu o zasady refundacji, wynosi :………………(słownie)………………………………………………….
…………………………
……………………………………………
Data
Podpis
Organizacja Pre-komitetu POIiŚ 2014-2020 jest finansowana przez Unię Europejską ze
środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz budżet państwa
w ramach pomocy technicznej Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko
3