pobierz dokument
Transkrypt
pobierz dokument
dr n. med. Ewa Wojtaszek, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska, Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie Rola pielęgniarki w multidyscyplinarnym zespole terapeutycznym w zmniejszaniu ryzyka progresji choroby sercowo – naczyniowej u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. W ostatnich dekadach na całym świecie lawinowo zwiększa się liczba pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek wymagających leczenia nerko zastępczego. Na koniec 2005 roku dializowano na świecie milion trzysta tysięcy osób, a w Polsce blisko 15 tysięcy. W badaniu NHANES III wykazano, że 19 milionów osób w populacji amerykańskiej ma przewlekłą chorobę nerek. Szacuje się, że w ciągu najbliższych lat, w związku ze starzeniem się populacji oraz epidemią cukrzycy i nadciśnienia tętniczego liczba pacjentów z przewlekłą chorobą nerek będzie nadal znacząco wzrastać. Wprawdzie, dzięki coraz lepszym metodom dializoterapii, coraz skuteczniejszemu leczeniu różnych powikłań i coraz lepszemu przeżyciu przeszczepów nerek, zarówno długość jak i jakość życia chorych ze schyłkową niewydolnością nerek uległa znacznej poprawie. Nadal jednak chorobowość i śmiertelność w tej grupie pacjentów, przede wszystkim z powodu chorób sercowo – naczyniowych jest wielokrotnie wyższa niż w populacji ogólnej. Dlatego na całym świecie podejmowane są działania mające na celu wczesne wykrywanie chorób nerek, identyfikację i leczenie powikłań, zmniejszanie śmiertelności oraz redukcję kosztów leczenia. Integralną częścią tych działań jest prowadzenie szeroko zakrojonej edukacji zarówno wśród lekarzy „nienefrologów”, personelu pielęgniarskiego, jak też rodzin pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek i osób zdrowych. Przykładem takich programów jest KEEP (Kidney Early Evaluation Program) dotyczący wczesnego wykrywania chorób nerek, czy NKDEP (National Kidney Disease Education Program) mający na celu propagowanie wiedzy na temat wykrywania i możliwości leczenia chorób nerek (1 – 4). W Polsce, wobec gwałtownie narastającej w ostatnich latach liczby pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, rozpoczynających dializy zbyt późno (bardzo często bez wcześniejszego leczenia w Poradni Nefrologicznej), obciążonych licznymi chorobami, przede wszystkim ze strony układu sercowo – naczyniowego prowadzenie edukacji dotyczącej wykrywania i leczenia chorób nerek oraz modyfikacji czynników ryzyka w tej szczególnej grupie pacjentów wydaje się niezwykle istotne. Choroba sercowo –naczyniowa jest główną przyczyną chorobowości i śmiertelności u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek zarówno w okresie przeddializacyjnym, jak też chorych dializowanych i leczonych przeszczepieniem nerki. Śmiertelność z przyczyn sercowo – naczyniowych jest 3 – 20 razy wyższa u pacjentów dializowanych niż w porównywalnej wiekiem populacji ogólnej. Wraz z postępem choroby nerek wzrasta także częstość i nasilenie zmian patologicznych w układzie sercowo – naczyniowym oraz ryzyko powikłań choroby sercowo – naczyniowej (5, 6). Mają na to wpływ liczne czynniki ryzyka obecne już we wczesnych stadiach przewlekłej choroby nerek. Obok czynników demograficznych i znanych, tradycyjnych czynników ryzyka sercowo – naczyniowego (podeszły wiek, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu, brak aktywności fizycznej) występują także inne, specyficzne dla tej grupy pacjentów (białkomocz, niedokrwistość, hiperfosfatemia i wtórna nadczynność przytarczyc, przeciążenie płynami, przewlekły stan zapalny, wyniszczenie białkowo – energetyczne). Powoduje to przyspieszoną aterogenezę oraz jej powikłania - kardiomiopatię, chorobę naczyń wieńcowych, mózgowych oraz tętnic kończyn dolnych (7). Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek zostali zaliczeni do grupy o najwyższym ryzyku występowania incydentów sercowo – naczyniowych. Tym bardziej, że jak wykazano w badaniu ARIC, ryzyko to gwałtownie wzrasta wraz z postępem niewydolności nerek (8). Zatem szeroko rozumiana profilaktyka pierwotna i wtórna mająca na celu spowolnienie postępu choroby nerek oraz kardioprotekcja mają kluczowe znaczenie w opiece na pacjentem od najwcześniejszych stadiów choroby nerek. Zgodnie z zaleceniami amerykańskimi (K-DOQI) optymalna opieka nad pacjentami z chorobami nerek powinna od najwcześniejszych stadiów obejmować działania mające na celu zmniejszanie ryzyka choroby sercowo – naczyniowej oraz leczenie chorób współistniejących (2). W zaleceniach tych podkreśla się również znaczenie terapii prowadzonej w zespołach multidyscyplinarnych, w skład których wchodzą lekarze specjaliści (nefrolodzy, kardiolodzy, diabetolodzy), psycholodzy, pielęgniarki i dietetycy. Celem tych zespołów jest z jednej strony wczesne wykrywanie choroby nerek oraz chorób współistniejących, z drugiej kompleksowa pomoc, wsparcie i edukacja pacjentów i ich rodzin w kolejnych fazach choroby nerek, leczenie powikłań oraz planowe rozpoczęcie dializoterapii czy przeszczepienie nerki. Dotychczasowe doświadczenia pracy takich zespołów, zarówno w ośrodkach amerykańskich jak i europejskich pokazują, że dzięki tak prowadzonej, multidyscyplinarnej opiece można opóźnić moment rozpoczęcia dializ, a chorzy rozpoczynający dializy mają lepiej wyrównaną niedokrwistość, są mniej wyniszczeni, mają mniej powikłań kardiologicznych, co przekłada się nie tylko na lepsze wskaźniki przeżycia ale również niższe koszty leczenia. Doświadczenia amerykańskie w prowadzeniu programów KEEP i NKDEP pokazują, że pielęgniarki mogą być ważnym członkiem multidyscyplinarnych zespołów zaangażowanych we wczesne wykrywanie oraz profilaktykę powikłań przewlekłej choroby nerek. Dzięki udziale w prowadzeniu działań profilaktycznych oraz współuczestnictwie w leczeniu niefarmakologicznym jak również edukacji i samokontroli chorych także w Polsce pielęgniarki powinny aktywnie włączyć się w opiekę nad pacjentem z chorobą nerek. Dotyczy to zwalczania tradycyjnych jak i nietradycyjnych czynników ryzyka oraz wyrównywania pojawiających się zaburzeń (10 – 14). Profilaktyka pierwotna – zwalczanie czynników ryzyka ma kardynalne znaczenie zarówno w zapobieganiu chorobie sercowo – naczyniowej jak i chorobom nerek. Jest to najtańszy, ale niestety najbardziej niepopularny i zbyt często zaniedbywany sposób walki z chorobami cywilizacyjnymi. Należy tu promowanie zdrowego stylu życia: zachowanie odpowiedniej aktywności fizycznej; przestrzeganie diety – ograniczenie spożycia cukrów prostych i tłuszczów, ograniczenie spożycia soli w diecie, zwiększenie spożycia warzyw i owoców, zachęcanie do stosowania tzw. diety śródziemnomorskiej; utrzymanie prawidłowej masy ciała, utrzymywanie prawidłowego wskaźnika masy ciała (BMI) 20 – 25 kg/m2 ; zaniechanie palenia tytoniu. W szczególności duży nacisk na takie działania należy położyć u pacjentów zagrożonych: z rodzinnym wywiadem choroby nerek, nadciśnienia czy cukrzycy. W takim przypadku należy zwrócić uwagę na regularną kontrolę ciśnienia tętniczego oraz stężenia glukozy w surowicy krwi – pomiar tych parametrów wykonywany przez pielęgniarkę w regularnych odstępach czasu. Profilaktyka wtórna dotyczy spowalniania progresji choroby nerek oraz towarzyszącej jej choroby sercowo – naczyniowej oraz leczenie powikłań. A. CUKRZYCA W skutecznym leczeniu cukrzycy i zapobieganiu jej powikłaniom (mikro – i makroangiopatii) konieczne jest nie tylko systematyczne stosowanie B. C. D. E. zaleconego przez lekarza leczenia farmakologicznego (insuliny lub doustnych leków hipoglikemizujących) ale także przestrzeganie zaleceń dietetycznych oraz umiejętności samokontroli pacjenta. Pielęgniarka powinna stale uczestniczyć w prowadzeniu edukacji pacjenta, motywowaniu i wspomaganiu w samokontroli i przestrzeganiu zaleceń w celu: optymalnego wyrównania cukrzycy (glikemia 100 – 135 mg/dL, HbA1c < 6,5%); optymalnej kontroli ciśnienia tętniczego (120/70 mmHg) i systematycznego przyjmowania leków; wykrywania mikroalbuminurii i białkomoczu. NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Nadciśnienie tętnicze może być zarówno przyczyną jak i objawem choroby nerek. Optymalna kontrola ciśnienia tętniczego pozwala zarówno na zwolnienie postępu choroby nerek jak i powikłań ze strony układu krążenia. Oznacza to osiąganie wartości poniżej 130/80 mmHg u chorych z mikroalbuminurią i białkomoczem < 1g/d oraz poniżej 120/75 mmHg u pacjentów z białkomoczem > 1g/d. Główna rola pielęgniarki polega na motywowaniu pacjenta do systematycznego przyjmowania zaleconych leków hipotensyjnych. Równie ważne jest uświadamianie konieczności ograniczenia spożycia sodu w diecie (do 2 – 3 g/d), unikanie bogatej w sód przetworzonej żywności (np. konserw, peklowanego mięsa), umiejętności zastąpienia soli innymi przyprawami. DYSLIPIDEMIA W leczeniu zaburzeń lipidowych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek obowiązują podobne zasady i cele terapii jak w populacji ogólnej. W leczeniu farmakologicznym stosuje się przede wszystkim statyny. Rola pielęgniarki polega na umiejętności przekazania informacji na temat sposobów leczenia niefarmakologicznego, przede wszystkim zachowania diety bogatej w wielonienasycone kwasy tłuszczowe (np. olej sojowy, miękkie margaryny, tłuszcze rybie), zastąpienia produktów bogatych w tłuszcze niewidoczne (np. mięso drobiowe zamiast wieprzowiny). ZABURZENIA GOSPODARKI WAPNIOWO – FOSFORANOWEJ W niewydolności nerek, ze względu na upośledzone usuwanie dochodzi do kumulacji fosforu. Dlatego konieczne jest ograniczenie spożycia fosforu w diecie (1 – 1,5g/d) oraz stosowanie związków wiążących fosforany w przewodzie pokarmowym (np. węglan wapnia, Renagel) i zwiększenie ich usuwania tą drogą. Osiągnięcie zalecanych celów terapii w leczeniu zaburzeń wapniowo – fosforanowych w każdym stadium choroby nerek jest trudne. Dlatego szczególnie ważna jest systematyczna edukacja, umiejętność wychwycenia popełnianych przez chorego błędów, doradzenia możliwości zastąpienia produktów bogatofosforanowych produktami o umiarkowanej jego zawartości, unikania żywności konserwowanej, systematycznego, dostosowanego do ilości spożywanych fosforanów przyjmowania preparatów ich wiążących tak, aby z jednej strony skutecznie kontrolować hiperfosfatemię, a z drugiej nie powodować hiperkalcemii. ODPOWIEDNIA ZAWARTOŚĆ BIAŁKA W DIECIE, ZAPOBIEGANIE NIEDOŻYWIENIU. Zadaniem diety w przewlekłej chorobie nerek jest utrzymanie właściwego stanu odżywienia, a jednocześnie spowolnienie postępu choroby. Podaż białka należy dostosować do stopnia upośledzenia czynności nerek. Zaleca się przyjmowanie 0,8 – 0,75 g/kg mc/dobę pełnowartościowego białka, a w ciężkiej niewydolności nerek zmniejszyć jego podaż do 0,6 g/kg mc/dobę. Większe ograniczenie białka w diecie (np. dieta ziemniaczana) nie przynosi korzyści jeśli chodzi o zwalnianie postępu choroby nerek a jedynie nasila niedożywienie chorego. Jednocześnie we wszystkich fazach przewlekłej choroby nerek konieczne jest odpowiednie spożycie kalorii (35 kcal/kg mc/dobę). Bilans energetyczny, przy ograniczonej podaży białka należy wyrównywać spożywaniem złożonych, bogatoresztkowych węglowodanów oraz tłuszczów nienasyconych. Zadaniem pielęgniarki jest pomoc w skomponowaniu odpowiednio zrównoważonej diety oraz ocena stanu odżywienia przy pomocy prostych skal np. SGA (Subjective Global Assessment). Współpraca w zespole lekarsko – pielęgniarskim jest niezwykle istotna w leczeniu pacjentów z chorobami przewlekłymi. Dzięki niej możliwe jest opracowanie odpowiedniej terapii na którą składa się nie tylko właściwie prowadzone leczenie farmakologiczne, ale także wiele działań niefarmakologicznych i edukacyjnych. Mają one na celu zarówno optymalizację leczenia mierzoną choćby możliwością spowolnienia progresji choroby czy zapobiegania powikłaniom, ale również wsparcie chorego i jego rodziny. Odpowiednio zaplanowana i konsekwentnie, profesjonalnie prowadzona edukacja, tak przez lekarza jak i pielęgniarkę pozwala na aktywne włączenie do „zespołu terapeutycznego” także pacjenta. Rozwój powikłań sercowo – naczyniowych w przewlekłej chorobie nerek jest bardzo złożony. Powyżej zwrócono jedynie uwagę na te czynniki, w modyfikowaniu których może uczestniczyć pielęgniarka. Dzięki odpowiedniemu przygotowaniu merytorycznemu, zrozumieniu znaczenia zaplanowanego postępowania, zaangażowaniu i nie pozbawionej empatii postawy w stosunku do chorego, może skutecznie wspomagać lekarza w prowadzeniu leczenia. PIŚMIENNICTWO 1. US Renal Data System: USRDS 2001 Annual Data Report. The National Institutes of Helth, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda MD, 2001 2. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW et al : Serum creatinine levels in the US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis, 2000; 32: 992 – 999 3. Maloney DA, Brown WW, King H et al : Screening of high risk populations identifies a high prevalence of individuals with abnormal renal function: The NKF Kidney Early Evaluation Program. J Am Soc Nephrol 11: 158(A), 2000 4. Anonymus: National Kidney Disease Education Program: Bethesda MD 2001, pp 6 – 28 5. Parfrey PS, Foley RN : The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1006 – 1015 6. Levy AS, Eknoyan G : Cardiovascular disease in chronic renal disease. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 828 – 834 7. Coronary heart disease in end stage renal failure. UpToDate; ONLINE 11.2, last changed on May 7, 2003 8. Muntner P, He J, Astor BC et al : Traditional and nontraditional risk factors predict coronary heart disease in chronic kidney disease: results from the Atherosclerosis Risk In Communities Study. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 529 – 538 9. National Kidney Foundation: K/DOQI: Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 39: S1 – S266, 2002 10. Ravani P, Marinangeli G, Stacchiotti L, Malberti F: Structured pre-dialysis programs: More than just timely referral? J Nephrol 2003; 16: 862 – 869. 11. Ravani P, Marinangeli G, Tancredi M, Malberti F: Multidisciplinary chronic disease management improves survival on dialysis. J Nephrol 2003; 16: 870 – 877. 12. Pereira B. J. G: Optimization of pre-ESRD care: The key to improved dialysis outcomes. Kidney Int 2000; 57: 351 – 365. 13. Golper T: Patient education: can it maximize the success of therapy? Nephrol Dial Transplant 2001; 16 [Suppl 7]: 20 – 24. 14. McLaughlin K, Manns B, Culleton B et al: An economic evaluation of early versus late referral of patients with progressive renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2001; 38 (5): 1122 - 1128