weryfikacja zatrudni a zatrudnienia

WERYFIKACJA ZATRUDNIENIA
ZATRUDNI
W związku z ubieganiem się o udział w Ostrowskim Programie Mieszkaniowym składam formularz weryfikacji zatrudnienia wraz z upoważnieniem do udzielenia
informacji MZGM Sp. z o.o. z siedzibą w Ostrowie Wielkopolskim. Informacje o zatrudnieniu posłużą wyłącznie do podjęcia decyzji o zakwalifikowaniu
Wnioskodawcy do Ostrowskiego Programu Mieszkaniowego
Mieszkaniowego.
I. UPOWAŻNIENIE DLA PRACODAWCY DO UDZIELENIA
UDZIEL
INFORMACJI MZGM SP. Z O.O.
WNIOSKODAWCA
Imię, nazwisko
PESEL
PRACODAWCA
Nazwa
Adres
NIP
REGON
Niniejszym informuję, że zwróciłem/łam się do MZGM Sp. z o.o. o udział w Ostrowskim Programie Mieszkaniowym.
Składając mój podpis zgadzam się na udzielenie MZGM Sp. z o.o. informacji dotycz
dotyczących mojego zatrudnienia i wysokości
ści wynagrodzenia.
wynagro
Ponadto oświadczam, że jestem
świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie
enie fałszywego o
oświadczenia zgodnie z przepisami Kodeksu karnego (Dz. U. nr 88, poz. 553 z późn.
pó
zm.)
DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY:: …………………………………………………..
………………………………………………
II. ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
IENIU (WYPEŁNIA PRACODAWCA)
1. DATA ZATRUDNIENIA OD:
r
r
r
r
-
m
na podstawie umowy o pracę (proszę zaznaczyć właściwe):
m
-
d
d
na okres próbny
na czas nieokreślony
jako pracownik sezonowy
na czas określony do dnia ________-____
____-____
inna forma (np. umowa zlecenie, o dzieło itp.)
2. ZAJMOWANE STANOWISKO
3. AKTUALNA MIESIĘCZNA
PŁACA PODSTAWOWA
BRUTTO W PLN
4. SUMA DOCHODÓW BRUTTO
w rozbiciu na
____________________
________________________________________
Data zmiany (w okresie 12 miesięcy wstecz od daty wypełnienia
niniejszego dokumentu)
r
Suma miesięcy
roku bieżącego ____
r
r
r
-
m
m
-
d
d
Liczba miesięcy
z poprzedniego roku ____
a. płaca podstawowa
b. nadgodziny
c. prowizje lub premie miesięczne/kwartalne/półroczne
d. premie/nagrody/prowizje(roczne)
e. inne (jakie)
5. CZY POWYŻSZE WYNAGRODZENIE
DZENIE JEST OBCIĄŻONE Z TYTUŁU WYROKÓW SĄDOWYCH,
ĄDOWYCH, INN
INNYCH TYTUŁÓW
LUB ŚWIADCZEŃ (np.: opieki medycznej, utrzymania samochodu słu
służbowego, ubezpieczeń,, programów emerytalnych)
nie
tak, proszę podać kwotę i ty
tytuł
6. CZY WNIOSKODAWCY DORĘCZONO
ĘCZONO LUB TEŻ
TE CZY ON DORĘCZYŁ PRACODAWCY
AWCY WYPOWIEDZENIE UMOWY
U
O PRACĘ?
tak
nie
7. CZY WYNAGRODZENIE JEST PRZELEWANE NA KONTO
K
BANKOWE?
tak
nie
8. CZY PRACOWNIK KORZYSTA
YSTA Z POŻYCZEK
POŻ
Z ZAKŁADU PRACY (ZFOES, ZFM, INNE)?:
tak
nie
a) aktualna kwota
miesięczna rata
termin spłaty
r r r r - m m - d d
b) aktualna kwota
miesięczna rata
termin spłaty
r r r r - m m - d d
9. CZY PRACODAWCA ZNAJDUJE
AJDUJE SIĘ W LIKWIDACJI LUB UPADŁOŚCI
nie
tak, od dnia ________-____-____
________
III OŚWIADCZENIE PRACODAWCY: oświadczam/y, że podane
informacje o zatrudnieniu naszego Pracownika są prawdziwe. Rozumiem/y, że MZGM Sp. z o.o. wykorzysta
otrzymane informacje do podjęcia decyzji o zakwalifikowaniu Wnioskodawcy do Ostrowskiego Programu Mieszkaniowego. Jestem/śmy świadom/a/i, że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą
mog
spowodować stratę finansową MZGM Sp. z o.o.,, a w konsekwencji pociągnięcie
poci
osoby je podającej do odpowiedzialności finansowej.
DATA
r r r r - m m - d d
Podpis
i pieczęć Pracodawcy
Imię i nazwisko
stanowisko
numer telefonu
osoby wypełniającej formularz