4 - The Heppy Project

Kształcenie empatycznych lekarzy. Część III. Kontakt studentów z literaturą, teatrem, filmem i sztuką
331
Kształcenie empatycznych lekarzy. Część III. Kontakt
studentów z literaturą, teatrem, filmem i sztuką
ELŻBIETA ZIÓŁKOWSKA-RUDOWICZ, ALEKSANDRA KŁADNA
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, Zakład Historii Medycyny i Etyki Lekarskiej, kierownik: dr. hab. med. A. Kładna
Kształcenie empatycznych lekarzy. Część III. Kontakt
studentów z literaturą, teatrem, filmem i sztuką
Empathy-building of physicians. Part III. Students exposure
to literature, theatre, film and the arts
Ziółkowska-Rudowicz E., Kładna A.
Ziółkowska-Rudowicz E., Kładna A.
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, Zakład Historii
Medycyny i Etyki Lekarskiej
Pomeranian Medical University in Szczecin, Poland, Department
of Medical History and Ethics
Literatura, przedstawienia teatralne, filmy oraz wytwory sztuk plastycznych mogą być wykorzystywane w celu rozwoju empatii u studentów medycyny i rezydentów. Dzięki tym środkom wyrazu artystycznego uczą się oni, w jaki sposób mogą być uzewnętrzniane
emocje. Studiowanie literatury oraz kontakt z teatrem czy filmem
pozwalają również na nowe spojrzenie na własne reakcje emocjonalne wobec choroby i cierpienia, a także wobec moralnych i etycznych problemów wynikających z praktyki lekarskiej.
Celem artykułu było opisanie sposobów korzystania z literatury, filmu, przedstawień teatralnych i wytworów sztuk pięknych podczas
studiów lekarskich w celu rozwoju empatii. Chcieliśmy również wskazać argumenty przemawiające za włączeniem tych środków artystycznego wyrazu do procesu kształcenia przyszłych lekarzy.
Przeszukaliśmy bazy danych PubMed, ProQuest, ERIC i MedLine
oraz Polską Bibliografię Lekarską, wydawaną od 1990 roku, by znaleźć prace dotyczące zastosowania literatury, dramatu teatralnego,
filmu i sztuk pięknych w procesie rozwoju empatii u studentów medycyny. Analiza publikacji opisujących sposoby posługiwania się
różnymi wytworami literackimi, artystycznymi i teatralnymi w kontekście kształcenia lekarzy wskazuje, że środki te, użyte we właściwy sposób, mogą przyczynić się do zmiany postaw, pomagać w zrozumieniu przeżyć i doświadczeń związanych z chorobą oraz zwiększać empatię wobec pacjentów.
Literature, theatrical performances, films and the arts could be used
to enhance empathy among students of medicine and residents. The
use of these media enables them to learn how feelings are expressed. Through study of literature and the performing arts students
can also gain new insights into their own emotional responses to
illness and suffering as well as into the moral and ethical issues
posed by medical practice.
The objective of this paper is to describe ways in which literature,
film, drama, and the arts are used in medical schools to enhance
empathy in students of medicine. We also want to show the rational
purpose for the inclusion of these media in medical school training.
We searched PubMed, ProQuest, ERIC, MedLine, and Polish Medical Bibliography (Polska Bibliografia Lekarska) published from 1990
to the present – for studies that address use of literature, drama, film
and the arts for teaching empathy to medical students.
Analysis of papers reporting use of different forms of literary, artistic,
and performing arts productions within the context of medical education indicates that exposure to these types of media, when used
properly, may trigger attitude change, foster understanding of the
illness experience and enhance empathy for the patients.
Słowa kluczowe: empatia, literatura, sztuka, studenci medycyny
Key words: empathy, literature, arts, medical students
Pol. Merk. Lek., 2010, XXIX, 173, 331
Pol. Merk. Lek., 2010, XXIX, 173, 331
Idea związku między literaturą i sztuką a medycyną oraz ich
użyteczności w pracy lekarza nie jest nowa. Już Hipokrates i
Gallen rozumieli, jak ważna dla lekarza jest znajomość sztuki dramatycznej. Wykorzystywano ją w procesie kształcenia
przyszłych lekarzy. Literatura i sztuki piękne pozwalają lekarzom oraz studentom medycyny postrzegać sytuacje kliniczne nie tylko z innej perspektywy, lecz także znacznie wyraźniej. Dzięki temu uzyskują oni możliwość wglądu w emocje
pacjentów oraz osób opiekujących się nimi. Kontakt studentów medycyny z literaturą i sztuką może zatem zwiększać
empatię i ułatwiać zrozumienie doświadczeń pacjenta.
Przekaz dokonywany za pomocą dzieł sztuki jest niejednoznaczny i wielowarstwowy. W związku z tym interpretacja
dzieł sztuki wymaga wrażliwości, zaangażowania, wyobraźni i refleksji. Podobnych umiejętności oczekuje się od empatycznego lekarza. Co więcej, kontakt z literaturą czy sztuką
nie wiąże się z bezpośrednią odpowiedzialnością kliniczną,
co pozwala na przeniesienie się „do strefy bezpieczeństwa”
umożliwiającej relaksację niezbędną do uruchomienia fantazji i pomysłowości, kreatywności i samoświadomości [25].
Wprowadzenie studentów w świat literatury i sztuk pięknych powinno, zdaniem Spiro [30], mieć miejsce na pierwszych latach studiów, gdyż wtedy właśnie są oni gotowi do
szukania mostów między światem medycyny a światem nauk
humanistycznych. Zajęcia temu poświęcone powinny umożliwiać dyskusję w małych grupach.
Celem artykułu był przegląd oraz opis metod stosowanych na uczelniach medycznych wykorzystujących literaturę
i sztukę do wyrabiania zrozumienia przeżyć i doświadczeń
osób chorych i cierpiących. Metody te zaklasyfikowaliśmy do
trzech grup: wprowadzenie do programów nauczania przedmiotu „medycyna i sztuka”; wykorzystanie literatury jako treści programowych w ramach różnych przedmiotów; oglądanie filmów fabularnych i przedstawień teatralnych na zajęciach programowych i fakultatywnych.
Aby zrealizować ten cel, przeszukaliśmy bazy danych PubMed, ProQuest, ERIC i MedLine oraz Polską Bibliografię Lekarską, publikowane w latach 1990–2010, by znaleźć prace dotyczące wykorzystania literatury i sztuki na studiach lekarskich.
WPROWADZENIE PRZEDMIOTU „MEDYCYNA
I SZTUKA”
Studenci medycyny na Uniwersytecie Kalifornijskim (Irvine)
w ramach przedmiotu „medycyna humanistyczna i sztuka”
332
(Humanistic Medicine and the Arts) mają możliwość spojrzenia na rolę lekarza oraz sytuację pacjenta ze znacznie spokojniejszego i bardziej współodczuwającego punktu widzenia niż na zajęciach klinicznych. Dzieje się tak dzięki wykorzystaniu poezji i prozy dotyczącej lekarzy i pacjentów oraz wytworów sztuk pięknych, takich jak malarstwo, rzeźba czy fotografia artystyczna, a także przedstawień teatralnych i koncertów muzycznych. Większość zajęć prowadzą klinicyści wspierani przez pracowników o wykształceniu humanistycznym
(proporcja 7:1). Zaplanowane ćwiczenia mają służyć osiągnięciu następujących celów: rozwojowi umiejętności obserwacji i interpretacji języka i zachowań pacjenta; rozwojowi
wyobraźni i zainteresowania doświadczeniami pacjenta; zrozumieniu punktu widzenia pacjenta i członków jego rodziny;
zrozumieniu wagi holistycznego podejścia do pacjenta oraz
zachęceniu do refleksji nad własnymi doświadczeniami. Zaliczenie przedmiotu wymaga aktywnego udziału w zajęciach
oraz napisania kilku prac prezentujących własny punkt widzenia na zadany temat. Wieloletnie badania wśród studentów dotyczące zmian zachodzących w ich postawach i zachowaniach w wyniku uczestnictwa w tych zajęciach wskazują na wyraźny wzrost poziomu empatii [25].
Krótsze, bo miesięczne seminarium fakultatywne na temat „Przez humanistykę do sztuki medycznej” (The Art of
Medicine through Humanities) zorganizowano dla studentów
czwartego roku medycyny, studiujących na Uniwersytecie
Wisconsin [4]. Na seminariach studenci prowadzili dyskusje
dotyczące przeczytanej literatury oraz pisali wiersze i eseje
nawiązujące do sytuacji klinicznych.
Na Uniwersytecie w Oslo [9] wprowadzono przedmiot
„medycyna i sztuka” (Medicine and the Arts) dla studentów
pierwszego roku medycyny. Na ten przedmiot przeznaczono
cztery dwugodzinne seminaria poświęcone literaturze, sztukom pięknym, architekturze i muzyce. Na seminariach wykorzystujących literaturę sięgano po pozycje wywołujące różnorodne przeżycia, myśli i refleksje dotyczące relacji między
lekarzem i pacjentem. Seminaria sięgające do sztuk pięknych skupiały się na interpretacji prac artystów przedstawiających ludzkie emocje oraz podejmujących tematykę chorób
psychicznych, prostytucji, nierówności społecznej oraz hospitalizacji. Seminaria odnoszące się do architektury zmierzały do uświadomienia jej wpływu na zachowania człowieka
oraz związku między architekturą i medycyną. Zwracano
uwagę, że architektura szpitali i przychodni czy też wystrój
wnętrz mogą wyrażać zrozumienie dla przeżyć oraz potrzeb
pacjenta i lekarza, podkreślać partnerskie lub autokratyczne
relacje pacjent–lekarz, a także wskazywać na strukturę władzy wśród personelu szpitala. Studenci analizowali role przewidywane dla pacjentów i personelu medycznego na podstawie architektury budynków szpitalnych. Dokonywali porównań między szpitalami zaprojektowanymi zgodnie z zasadą
wydajnej „fabryki” a projektami „humanistycznego szpitala”, w
którym punktem centralnym jest człowiek – zarówno leczony,
jak i zawiadujący leczeniem. Seminaria koncentrujące się na
muzyce stymulowały dyskusję dotyczącą obecnego stanu
wiedzy na temat wpływu muzyki na system endokrynologiczny, nerwowy oraz immunologiczny. Rozważano także terapeutyczną rolę muzyki. W ramach seminarium stwarzano
również okazję do osobistego doświadczania relaksacyjnej
funkcji muzyki.
W Szkole Medycznej na Uniwersytecie Leicester w Warwick wprowadzono przedmiot fakultatywny „sztuka w medycynie” (The Arts in Medicine) dla studentów drugiego roku
[16]. Specjaliści od literatury i sztuki razem z klinicystą przeprowadzili czternaście dwugodzinnych seminariów. Ich celem był rozwój umiejętności rozumienia reakcji i zachowań
pacjentów nie tylko wobec zdrowia i choroby, lecz także wobec opiekujących się nimi lekarzy. Zakładano również, że seminaria te pomogą studentom w wyrabianiu samoświadomości własnych emocji i zachowań oraz umiejętności kontroli
nad ich wyrażaniem. Podstawą zaliczenia przedmiotu był
udział w zajęciach, napisanie eseju (trzy tysiące słów) na te-
E. Ziółkowska-Rudowicz, A. Kładna
mat „Choroba i doświadczenia z nią związane w sztuce i literaturze pacjentów” („Patients’ experience of illness expressed by their art”) oraz prowadzenie dziennika zajęć z notatkami o własnych reakcjach emocjonalnych na poznawane
treści. Zdaniem studentów, seminaria te przyczyniły się do
pełniejszego zrozumienia pacjentów i lekarzy oraz do zdobycia wiedzy pomocnej w przyszłej praktyce lekarskiej.
Wpływ zajęć dydaktycznych wykorzystujących sztuki piękne oraz taniec na rozwój empatii oraz umiejętności wnikliwej
obserwacji u studentów medycyny badali w sposób eksperymentalny Shapiro, Rucker i Beck [27]. Porównali oni wyniki
uzyskane przez studentów po zakończeniu 36-godzinnych
ćwiczeń, na których wykorzystywano: grupa 1 – zdjęcia rentgenowskie i przypadki kliniczne, grupa 2 – wytwory sztuk pięknych, grupa 3 – wytwory sztuk pięknych i taniec. Uzyskane
wyniki wskazują, że we wszystkich grupach ćwiczenia te przyczyniły się do doskonalenia umiejętności obserwacji, rozpoznawania typowych wzorów i koherentnej analizy obrazu.
Jednakże tylko w grupie 2. i 3. zwiększył się również poziom
empatii.
WYKORZYSTANIE LITERATURY
Zarówno literatura, jak i medycyna zajmują się człowiekiem
oraz sprawami dla niego najważniejszymi, czyli istotą życia,
chorobą i dramatem śmierci. Medycyna jest nierzadko tematem fabuły w powieści, opowiadaniach czy poezji, a literatura środkiem do refleksji i zrozumienia tego, co dzieje się w
życiu pacjentów. Literatura pobudza procesy twórczej wyobraźni leżącej u podstaw empatii klinicznej [6]. Kontakt z
literaturą daje lekarzom oraz studentom medycyny zastępcze doświadczenie wejścia w nową sytuację i zobaczenia
innego, niż własny, punktu widzenia. Takie zastępcze doświadczenie pomaga w rozwoju empatii oraz – co się z tym
wiąże – wpływa również na rozwój humanistycznej praktyki
klinicznej [5]. Czytanie literatury może ponadto oswoić studentów ze śmiercią, zanim doświadczą tego traumatycznego przeżycia w realnym życiu szpitalnym [29], oraz uwrażliwić ich na niuanse ludzkiego funkcjonowania w różnym kontekście społeczno-kulturowym [10]. Kontakt z twórczością literacką może być dobrą metodą radzenia sobie z własnymi
emocjami [6, 11]. Literatura pozwala także na rozważanie
etycznych implikacji rozwiązań wynikających z różnych punktów widzenia [29].
Literaturę wprowadza się coraz częściej do programów
nauczania w szkołach medycznych. W 1998 roku 74% szkół
w USA oferowało przedmiot „literatura i medycyna” (Literature and Medicine), z czego w 39% szkół przedmiot ten był
obowiązkowy [5]. Również w Wielkiej Brytanii, zgodnie z zaleceniami Naczelnej Izby Lekarskiej (General Medical Council), zaczęto wprowadzać literaturę do programów nauczania [15]. W Argentynie na Uniwersytecie La Plata już w 1983
roku prowadzono regularny cykl zajęć z zakresu medycyny i
literatury – zarówno dla studentów medycyny, jak i młodych
lekarzy [1].
Formy i metody nauczania przedmiotu zależą od etapu
studiów. Generalnie unika się tradycyjnych wykładów, a wykorzystuje zajęcia w małych grupach nastawione na czytanie, dyskusję, pisanie czy odgrywanie określonych ról. Zajęcia te są prowadzone zarówno przez specjalistów od zagadnień literackich, jak i klinicystów zainteresowanych wkładem
literatury do praktyki klinicznej. Na zajęciach sięga się zazwyczaj po dwa rodzaje tekstów. Pierwszy to twórczość lekarzy dotycząca humanistycznych aspektów ich pracy. Drugi to utwory pisarzy i poetów, którzy nie będąc lekarzami,
poruszali problemy związane z medycyną.
Studenci pierwszych lat medycyny na uczelniach państwowych w środkowo-zachodnich stanach USA oraz na Uniwersytecie Kalifornijskim [24] mają możliwość wyboru kursu z
literatury nastawionego na rozwój empatii. Zajęcia te odbywają się w małych grupach i kładą nacisk na rozumienie róż-
Kształcenie empatycznych lekarzy. Część III. Kontakt studentów z literaturą, teatrem, filmem i sztuką
nych punktów widzenia, włączając perspektywę lekarza oraz
pacjenta i jego rodziny. Studenci czytają pozycje z zalecanej
literatury i dyskutują o nich. Pomiar poziomu empatii przed
seminariami i po ich zakończeniu z użyciem Skali Empatii
Emocjonalnej Mehrabiana (Emotional Empathy Scale) oraz
skali empatii skonstruowanej przez La Monica (Empathy
Construct Rating Scale) wskazuje, że udział w zajęciach był
korzystny zarówno dla rozwoju empatii, jak i zmniejszenia
stresu związanego ze studiami [24].
Na Uniwersytecie w Oxfordzie seminaria fakultatywne
„Literatura i medycyna” (Literature and Medicine) obejmowały tematykę empatii, śmierci i umierania, a także uzależnień, inwalidztwa, kreatywności, przemocy, komunikacji na
linii lekarz–pacjent i emocji lekarza oraz dylematów etycznych. W trakcie trzynastu dwugodzinnych seminariów wykorzystywano teksty literackie, jak również filmy, przedstawienia teatralne i sztuki piękne. Sesje grupowe obejmowały dyskusję nad tekstami czytanymi przed i w czasie seminarium,
prezentacje indywidualne, pracę w parach nad wyznaczonym zagadnieniem oraz wyjścia do teatru i muzeum. Na zaliczenie przedmiotu każdy student przygotowywał esej na wybrany temat związany z literaturą i medycyną oraz brał udział
w jednoaktowej sztuce Kurta Vonneguta „Hart ducha”. Publiczność stanowili studenci medycyny i wykładowcy. Po spektaklu organizowano dyskusję na temat związku sztuki z medycyną. Seminarium oceniano techniką grupy nominalnej.
Studenci identyfikowali dwadzieścia cztery korzyści płynące
z seminariów. Połowa z nich wiązała się bezpośrednio z praktyką kliniczną. Najczęściej podkreślano korzyści wynikające
ze zwiększenia empatii wobec pacjentów przez uzyskanie
wglądu w ich życie oraz poznanie sposobów radzenia sobie
z chorobą w życiu codziennym [15].
Na Uniwersytecie La Plata w Argentynie, we współpracy
z Uniwersytetem Ruprecht-Karl w Heiderbergu w Niemczech,
wprowadzono zajęcia „Lekarz na scenie: opera” (Physician
on stage: Opera). W czasie zajęć studenci czytali libretto,
słuchając jednocześnie muzyki z danej opery oraz dyskutowali nad problemami związanymi z medycyną. Zarówno studenci argentyńscy, jak i niemieccy uważali zajęcia za pomocne w przedstawieniu różnych aspektów praktyki lekarskiej z
nowej, oryginalnej perspektywy [1].
Literatura okazała się też bardzo pomocna w przygotowaniu studentów do praktyk klinicznych [11, 13, 19, 21, 28]
oraz rezydentów [12, 23] do radzenia sobie z pracą w szpitalu. Celem zajęć w Baylor College of Medicine w Houston był
rozwój empatii wobec pacjenta dzięki kontaktowi z takimi
pozycjami literatury, jak „Śmierć Ivana Illicza” Tołstoja oraz
„Bardzo łatwa śmierć" Simone de Beauvoir. Dyskusje seminaryjne miały pomóc w zrozumieniu zachowań wobec śmierci zarówno osoby umierającej, jak i jej opiekunów. W czasie
seminariów studenci analizowali również własne przeżycia
towarzyszące czytanym tekstom, zastanawiali się nad wpływem opieki nad chorym na emocje lekarza i nad profesjonalną jego rolą oraz nad sposobami godzenia pracy z życiem
osobistym [11].
Na Uniwersytecie Kalifornijskim rozwojowi empatii służyły seminaria fakultatywne. Na seminarium „Dobry lekarz” (A
Good Doctor) literatura była punktem wyjścia do pisania krótkich opowiadań, w których narratorem była osoba inna niż
lekarz. Celem tej aktywności było wyobrażenie sobie oraz
przedstawienie punktu widzenia pacjenta lub też członka jego
bliskiej rodziny, przyjaciela lub partnera [20]. Natomiast na
fakultatywnym seminarium „Sztuka leczenia” (The Art of Doctoring) studenci czytali opowiadania i poezje odzwierciedlające przeżycia i doświadczenia związane z opieką nad chorym. Pisali też krótkie eseje dotyczące relacji pacjent–lekarz
[28]. Z kolei studenci medycyny z Uniwersytetu Południowokalifornijskiego na seminarium „Wprowadzenie do medycyny
klinicznej” (Introduction to Clinical Medicine) czytali pozycje
literackie podejmujące problemy, z którymi stykali się w czasie zajęć klinicznych w szpitalu [19]. Natomiast studenci z Irvin
College w Kalifornii, odbywający praktyki kliniczne z medycy-
333
ny rodzinnej, czytali literaturę odnoszącą się do przeżyć chorej osoby. Wybrane pozycje literackie powiązano tematycznie z dwudziestoma podręcznikowymi przypadkami [21].
Przydatność literatury w rozwoju empatii oraz w radzeniu
sobie z trudnymi pacjentami została zauważona przez Shapiro i Lie [23] oraz Horowitza [12]. Pierwsi autorzy zwrócili
uwagę, że seminaria dla stażystów mogą przybierać kształt
bardziej formalnych, krótkich (45 minut) lub długich (dwugodzinnych) sesji lub też nieformalnych dyskusji wieczornych
organizowanych w czasie dwóch lub trzech tygodni. Na prowadzonych przez siebie seminariach wykorzystywali zarówno prozę, jak i wiersze pisane przez lekarzy i pielęgniarki.
Seminaria odbywały się w małych grupach (6–20 osób). Wybrane fragmenty literackie były czytane na głos zarówno przez
instruktora, jak i uczestników. Po czym dyskutowano na temat indywidualnych reakcji wobec postaci literackich oraz
zastanawiano się nad tym: „Jak wygląda świat z perspektywy
pacjenta?” i „Z czego mogą wynikać nietypowe zachowania
pacjenta?” Następnie dyskusja koncentrowała się na klinicznych implikacjach określonych reakcji lekarza na zachowania
pacjenta oraz na propozycjach alternatywnych zachowań.
Rezydentów zachęcano do pisania krótkich esejów lub poezji. Zdaniem Shapiro i Lie [23], pisanie, podobnie jak czytanie, sprzyja rozwojowi empatii, pozwalając jednocześnie złagodzić frustrację, irytację, złość i bezradność wobec trudnego pacjenta.
Horowitz [12] w swojej eksperymentalnej pracy z rezydentami i stażystami poświęcał 20 minut z 90 przeznaczonych na obchód (daily rounds) na czytanie poezji. Wiersze
poruszały problemy wprowadzające do dyskusji na temat
samotności pacjenta i lekarza, stresu związanego z zawodem lekarza oraz braku czasu na życie osobiste i hobby, a
także presji zawodowej prowadzącej do problemów rodzinnych oraz wysokiego wskaźnika rozwodów i różnego typu
uzależnień wśród lekarzy. W dyskusji zauważono uniwersalność doświadczeń związanych z chorobą w różnych kulturach oraz na przestrzeni wieków. Nieformalny charakter dyskusji sprawiał, że zacierały się podziały hierarchiczne między lekarzami, rezydentami i stażystami. Wykorzystanie poezji pozwoliło na ukształtowanie większej świadomości doznawanych emocji przez członków grupy i pacjentów. Wyniki
ankiety przeprowadzonej po zakończeniu eksperymentu
wskazały, że większość osób zauważała humanizujący charakter poezji prowokującej do refleksji nad emocjami i przeżyciami lekarza i pacjenta.
Umiejętności empatyczne niezbędne do właściwego prowadzenia rozmowy klinicznej można także rozwijać, wykorzystując specyficzny rodzaj literatury, jakim jest bajka. W tradycyjnych kulturach dorastanie do odpowiedzialnych ról życiowych odbywa się dzięki słuchaniu przypowieści i opowiadań. Wpływa to na rozwijanie wyobraźni będącej podstawą
empatii. Dlatego też Joachim [13] w ramach przygotowania
studentów trzeciego roku medycyny z Uniwersytetu Columbia do rozmowy z pacjentami psychotycznymi posłużyła się
bajką „O księciu, który zmienił się w koguta”. Bajka ta jest
metaforą odnoszącą się do sytuacji choroby i jej leczenia,
pokazującą, jak bardzo potrzebna jest empatia w procesie
komunikacji z nietypowym pacjentem. Można w niej znaleźć
wiele przenośni związanych z rozmową kliniczną i leczeniem oraz zidentyfikować zasady odnoszące się do relacji
pacjent–lekarz. Zajęcia z wykorzystaniem bajki były prowadzone w małych czteroosobowych grupach. Najpierw studenci
czytali na głos poszczególne fragmenty bajki, następnie prowadzili dyskusję ukierunkowaną pytaniami sformułowanymi
przez prowadzącego zajęcia. Studenci byli też proszeni o zastanowienie się w domu i napisanie, jak mogą wykorzystać
w rozmowie klinicznej z pacjentem to, czego nauczyli się
dzięki analizie bajki. Efektem przeprowadzonych zajęć było
sformułowanie piętnastu reguł odnoszących się do relacji pacjent–lekarz. Wśród nich były, między innymi, takie zasady,
jak: niewymuszone i szczere zachowanie wobec pacjenta,
posługiwanie się językiem zrozumiałym dla niego, jasne usta-
334
lenie granic relacji z pacjentem czy chęć zrozumienia tego,
co on czuje. Zdaniem Joachim, obserwacje zachowania studentów w czasie rozmów klinicznych wydają się wskazywać,
że wnikliwa analiza tekstu bajki zwiększyła zrozumienie roli
empatii w procesie opieki nad pacjentem.
WYKORZYSTANIE FILMÓW FABULARNYCH
I PRZEDSTAWIEŃ TEATRALNYCH
Oglądanie filmów fabularnych i sztuk teatralnych przedstawiających problemy związane z chorobą i relacjami pacjent–lekarz
stanowi duży potencjał dydaktyczny. Pozwala bowiem widzom
wkroczyć w aspekty doświadczeń człowieka, nawet najbardziej przerażające, z poczuciem bezpieczeństwa wynikającego ze świadomości, że jest to fikcja. Poczucie bezpieczeństwa u widza pozwala na przeżywanie całej gamy silnych
emocji – od szoku i lęku, złości, poczucia winy, smutku i rozpaczy, do serdeczności i radości [11].
Zdaniem Shapiro i Rucker [26], w trakcie oglądania filmu
zarówno studenci, jak i lekarze są często bardziej poruszeni
emocjonalnie sytuacją pacjenta niż wtedy, gdy mają z nim
bezpośredni kontakt. Co więcej, oglądanie filmu nie wymaga
podejmowania żadnych działań i nie wiąże się z odpowiedzialnością. Łatwiej więc o zanurzenie się w świat przeżyć
pacjenta. Na filmie nawet realistyczne obrazy są „uzdatnione”, ponieważ doświadczamy ich wyłącznie w naszej wyobraźni. Lekarz zaś pracuje w realnej sytuacji, która może
wyzwalać wstręt, lęk, frustrację czy niepokój zarówno po stronie lekarza, jak i pacjenta. Emocje te mogą być początkowo
barierą do przejawiania empatii, gdyż zgodnie z efektem
pierwszeństwa (primacy effect) emocje pojawiają się szybciej niż myśli. Oglądany film może jednak wywołać efekt Don
Quixote’a, polegający na tym, że lekarz czy student dostrzeże sens i piękno we własnym realnym życiu zawodowym. I
mimo że w realnym świecie zetknie się z cierpieniem pacjentów, które jest bardziej złożone niż w filmie, może przywołać
z pamięci własną wrażliwość i spokój doświadczany podczas
jego oglądania.
Film wykorzystywany do celów dydaktycznych powinien
być punktem wyjścia do dyskusji poszukującej związków między nim a rzeczywistością kliniczną. Pozwoli to na dostrzeżenie emocjonalnego wymiaru rzeczywistych sytuacji klinicznych, zwiększając psychiczną odporność połączoną z wrażliwością na przeżycia pacjenta. Na uczelniach medycznych
wykorzystywano filmy fabularne zarówno do rozwoju profesjonalizmu lekarskiego [17], jak i psychospołecznego podejścia do opieki nad pacjentem [2, 3].
W Zakładzie Medycyny Rodzinnej na Uniwersytecie Cincinnati w Ohio studentom odbywającym praktyki kliniczne,
rezydentom i lekarzom zaproponowano 90-minutowe seminarium poświęcone problemom osób uzależnionych od alkoholu oraz członków ich rodzin. Wykorzystano w nim dwa
filmy „Stracony weekend” Billy Wildera oraz „Kiedy mężczyzna kocha kobietę” Luisa Mandoki. Po każdym z filmów odbywała się dyskusja. Uczestnicy zajęć podkreślali użyteczność tej formy nauczania dla zrozumienia przeżyć wszystkich osób związanych z osobą uzależnioną [8].
Studenci medycyny na Uniwersytecie w Buenos Aires
uczestniczyli w miesięcznym kursie „Medycyna i filmy” (Medicine and Movies). W programie wykorzystano filmy prezentujące kliniczne i epidemiologiczne aspekty medycyny oraz
problemy etyki lekarskiej i niesprawiedliwości społecznej.
Przed prezentacją filmów zalecano studentom czytanie określonej literatury, a po seansie odbywała się ukierunkowana
dyskusja. Studenci podkreślali, że zajęcia te przekonały ich,
że dla postawienia diagnozy i właściwego leczenia ważne
jest zrozumienie wpływu choroby i zastosowanej terapii na
codzienne życie pacjenta [18].
Również w trakcie spektaklu teatralnego widz-student
może poznać subiektywne doświadczenia związane z chorobą oraz nauczyć się, jak wykorzystać powstającą przestrzeń
E. Ziółkowska-Rudowicz, A. Kładna
psychologiczną do refleksji nad własnym rozwojem profesjonalnym [7]. Shapiro i Hunt [22] zauważyli, że elementy dramaturgii w programach nauczania szkół medycznych umożliwiają wgląd w rolę lekarza i pacjenta oraz stwarzają sposobność do refleksji nad pracą tego pierwszego. Ułatwiają
też odniesienie tego, co dzieje się na scenie, do realiów życia. Mimo że sytuacje i postacie sceniczne są fikcyjne, grają
jednak realni ludzie. Pozwala to na szybsze zauważenie
związku między teatrem a rzeczywistością niż ma to miejsce
w odniesieniu do literatury czy filmu.
Studenci pierwszego roku medycyny (n = 138) z Uniwersytetu Arkansas na seminarium „Wprowadzenie do medycyny klinicznej” (The Introduction to Clinical Medicine) oglądali
spektakl „Wit” oparty na współczesnym dramacie M. Edson.
Przedstawia on zmagania ze śmiercią 50-letniej lekarki oraz
problemy związane z opieką nad osobą umierającą. Przygotowaniem do udziału w spektaklu był wykład poświęcony
opiece paliatywnej i terminalnej. Po spektaklu odbywały się
dyskusje panelowe, w których uczestniczyli: neurolog, etyk,
onkolog, laryngolog pracujący w ramach opieki paliatywnej,
aktorzy i byli pacjenci. Na zakończenie studenci wypełniali
ankietę oceniającą korzyści płynące z obejrzenia sztuki. Większość uznała, że spektakl ten był bardzo cenny dla ich rozwoju profesjonalnego. Tydzień po przedstawieniu odpowiadali (e-mailem) na pytania dotyczące ich reakcji i przemyśleń na temat zachowań klinicystów opiekujących się chorą
lekarką. Większość studentów podkreślała, że godne pochwały były zachowania wynikające z wiedzy medycznej, najbardziej zaś brakowało im zachowań empatycznych. Wyrażali
też obawy, by studia medyczne nie stłumiły i nie powstrzymały w nich rozwoju empatii i wrażliwości na pozamedyczne
potrzeby pacjenta [7].
Przeżycia widowni są często silniejsze, gdy aktor jest w
rzeczywistości osobą chorą. Studenci medycyny i lekarze z
Irvine College obejrzeli spektakle przedstawiające problemy
osób chorych na AIDS i na raka jajników. Profesjonalni aktorzy byli jednocześnie osobami chorymi. Po każdym z przedstawień odbywała się dyskusja panelowa z udziałem kilku
widzów i aktorów. Po dyskusji była okazja do luźnej wymiany
myśli na nieformalnym spotkaniu w kuluarach. W czasie dyskusji pacjenci-widzowie podkreślali, że przeżycia grane przez
aktorów są także ich udziałem, ale nie mieli odwagi mówić o
nich lekarzowi. Klinicyści uważali, że przedstawienie to niejako wymusiło na nich usłyszenie głosu pacjenta. Studenci twierdzili, że teatr zaangażował ich w większym stopniu niż czytanie literatury. Po spektaklu lekarze i studenci otrzymali krótką
ankietę, w której mieli wskazać jego edukacyjne walory. Większość z nich oceniła, że przedstawienie zwiększyło ich poziom empatii w stosunku do osób borykających się z AIDS i
rakiem jajników. Studenci podkreślali również, że spektakl
pomógł im zauważyć, jak ważne jest spojrzenie na pacjenta
w kontekście jego życia i środowiska [22].
Inscenizacje teatralne wykorzystywano także wśród rezydentów pediatrii z Uniwersytetu Washingtona. W ramach
pięciodniowych sesji wyjazdowych prezentowano spektakle
przygotowywane przez rodziców dzieci leczonych w szpitalu. Nawiązywały one do sytuacji, których osoby te wcześniej
doświadczyły w kontakcie z lekarzami. Scenariusze były prezentowane dwukrotnie. Po pierwszej, z życia wziętej inscenizacji, następowała druga pod hasłem: „A co by było, gdyby
każda ze stron słuchała nieco lepiej i starała się zrozumieć?”.
Druga prezentacja obrazowała rozmowę kliniczną, która jest
produktywna, empatyczna i wspierająca pacjenta. Po każdym spektaklu była sesja pytań i dyskusja [14].
PODSUMOWANIE
Włączanie do programów nauczania szkół medycznych literatury, przedstawień teatralych, filmów fabularnych i dzieł
sztuki może przybierać różne formy. Poczynając od wprowdzania oddzielnego przedmiotu poświęconego związkom
Kształcenie empatycznych lekarzy. Część III. Kontakt studentów z literaturą, teatrem, filmem i sztuką
między medycyną a literaturą i sztuką, na wyrywkowym
uwzględnianiu treści humanistycznych w zajęciach programowych i fakultatywnych kończąc.
Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że odpowiednie wykorzystanie starannie dobranej literatury i sztuki w procesie kształcenia lekarzy pozwala na refleksję i analizę własnych przeżyć i reakcji emocjonalnych oraz ma znaczący pozytywny wpływ na rozwój empatii oraz szeroko rozumianego profesjonalizmu. Nawet stosunkowo krótki kontakt z literaturą, teatrem, filmem czy dziełem sztuki pomagał w lepszym zrozumieniu przeżyć i doświadczeń chorego. Był też
pomocny w uświadomieniu sobie, że te formy aktywności
uruchamiają skuteczny mechanizm redukcji istniejącego lub
potencjalnego stresu zawodowego. Potrzebne jest jednak
gromadzenie dalszych doświadczeń edukacyjnych, aby
stwierdzić, czy obserwowane dotychczas korzystne zmiany
postaw przełożą się na zachowania w sytuacjach klinicznych,
przynoszące wymierne korzyści pacjentom.
PIŚMIENNICTWO
1. Acuna L.C.: Don’t cry for us Argentinians: two decades of teaching medical humanities. J. Med. Ethics Med. Humanit., 2000, 26, 66-70.
2. Alexander M.: The doctor: A seminal video for cinemeducation. Fam. Med.,
2002, 34 (2), 92-92.
3. Alexander M., Hall M.N., Pettice Y.J.: Cinemeducation: An innovative approach to teaching psychosocial medical care. Fam. Med., 1994, 26 (7),
430-433.
4. Anderson R., Schiedermayer D.: The Art of Medicine through the Humanities: an overview of a one-month humanities elective for fourth year
students. Med. Educ., 2003, 37, 560-562.
5. Charon R.: Literature and medicine: Origins and destinies. Acad. Med.,
2000, 75(1), 23-27.
6. Charon R., Trautmann Banks J., Connelly J.E. i wsp.: Literature and medicine: Contributions to clinical practice. Ann. Intern. Med., 1995, 122,
599-606.
7. Deloney L.A., Graham C. J.: Wit: Using drama to teach first-year medical
students about empathy and compassion. Teach. Learn. Med., 2003,
15(4), 247-251.
8. Elder N.C.: Using the cinema to understand the family of the alkoholic.
Fam. Med., 2002, 34(6), 426-427.
9. Frich J.C., Fugelli P.: Medicine and the arts in the undergraduate medical
curriculum at the University of Oslo Faculty of Medicine. Oslo, Norway,
Acad. Med., 2003,78(10), 1036-1038.
10. Herman J.: Reading for empathy. Med. Hypothesis, 2000, 54, 167-168.
11. Holleman W.L.: The play’s the thing: Using literature and drama to teach
about death and dying. Fam. Med., 2000, 32(8), 523-524.
335
12. Horowitz H.W.: Poetry on rounds: a model for the integration of humanities into residency training. Lancet, 1996, 347, 447-449.
13. Joachim N.: Teaching the art of empathic interviewing to third-year medical students using a fairly tale – „The prince who turned into a rooster”.
Am. J. Psychother., 2008, 62(4), 395-418.
14. Klein E.J., Jackson J.C., Kratz L. i wsp.: Teaching professionalism to residents. Acad. Med., 2003, 78(1), 26-34.
15. Lancaster T., Hart R., Gardner S.: Literature and medicine: evaluating a
special study module using the nominal group technique. Med. Educ.,
2002, 36, 1071-1076.
16. Lazarus P., Rosslyn F.M.: The Arts in Medicine: Setting up and evaluating a new special study module at Leicester Warwick Medical School.
Med. Educ., 2003, 37, 553-559.
17. Lumlertgul N., Kijpaisalratan N., Pityaratstian N. i wsp.: Cinemeducation:
A pilot student project using movies to help students learn medical professionalism. Med. Teach., 2009, 31(7), 327-332.
18. Quadrelli S., Colt H.G., Semeniuk G.: Appreciation of the aesthetic: a
new dimention for a medicine and movies program. Fam. Med., 2009,
41(5), 316-318.
19. Schaff P.B.: Reading, writing, and doctoring – a literary introduction to
clinical medicine group. Fam. Med., 2001, 33(3), 161-163.
20. Schneiderman L.J.: Empathy and the Literary Imagination. Ann. Intern.
Med., 2002, 137(7), 627-629.
21. Shapiro J., Duke A., Boker J. i wsp.: Just a spoonful of humanities makes
the medicine go down: Introducing literature into a family medicine clerkship. Med. Educ., 2005, 39, 605-612.
22. Shapiro J., Hunt L.: All the world’s a stage: the use of theatrical performance in medical education. Med. Educ., 2003, 37, 922-927.
23. Shapiro J., Lie D.: Using literature to help physician – learners understand and manage „difficult” patients. Acad. Med., 2000, 75(7), 765-768.
24. Shapiro J., Morrison E.H., Boker J.R.: Teaching empathy to first year
medical students: Evaluation of an elective Literature and Medicine course. Educ. Health, 2004, 17(1), 73-84.
25. Shapiro J., Rucker L.: Can poetry make better doctors? Teaching the
humanities and arts to medical students and residents at the University
of California, Irvine, College of Medicine. Acad. Med., 2003, 78(10), 953957.
26. Shapiro J., Rucker L.: The Don Quixote Effect: Why going to the movies
can help develop empathy and altruism in medical students and residents. Fam., Syst. Health, 2004, 22(4), 445-452.
27. Shapiro J., Rucker L., Beck J.: Training the clinical eye and mind: Using
the arts to develop medical students' observational and pattern recognition skills. Med. Educ., 2006, 40, 263-268.
28. Shapiro J., Rucker L., Robitshek D.: Teaching the art of doctoring: an
innovative medical student elective. Med. Teach., 2006, 28(1), 30-35.
29. Smith B.H.: Literature in our medical schools. Brit. J. Gener. Practice,
1998, 48, 1337-1340.
30. Spiro H.: What is empathy and can it be taught? Ann. Intern. Med., 1992,
116, 843-846.
Otrzymano 27 lipca 2010 r.
Adres: Elżbieta Ziółkowska-Rudowicz, Zakład Historii Medycyny i Etyki Lekarskiej, Pomorski Uniwersytet Medyczny, 70-204 Szczecin, ul. Rybacka 1,
tel. 91480 08 21, faks 91 480 08 22, e-mail: [email protected]