Załącznik nr 1 BURMISTRZ MIASTA TUSZYN URZĄD MIASTA W

Załącznik nr 1
.......................................................
pieczęć Wykonawcy
………………………………………..
miejscowość i data
BURMISTRZ MIASTA TUSZYN
URZĄD MIASTA W TUSZYNIE
ul. Piotrkowska 2/4
95-080 Tuszyn
WNIOSEK
o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym
1. Wykonawca
Niniejszy wniosek zostaje złożony przez1:
l.p.
Nazwa Wykonawcy(ów)
Adres(y)
Wykonawcy(ów)
Partner nr 1
Partner nr 2
Partner nr 3
2. Osoba uprawniona do kontaktów:
Imię i nazwisko
Adres
Nr telefonu
Nr faksu
Adres e-mail
W odpowiedzi na ogłoszenie o postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego
w trybie przetargu ograniczonego na zadanie pn:
Rozbudowa stacji wodociągowej we wsi Szczukwin
Składam (y), zgodnie z art. 50 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień
publicznych (Dz. U. z 2004r. Nr 19, poz. 177 z późn. zm.) wniosek o dopuszczenie do udziału w
postępowaniu o przedmiocie jw.
Jednocześnie oświadczamy, zgodnie z wymogami art.44 ustawy Pzp, że spełniamy warunki
udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp i nie podlegam(y) wykluczeniu z
postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia na podstawie przesłanek zawartych w art. 24
ust. 1-2 Ustawy oraz spełniamy warunki wymienione w ogłoszeniu o zamówieniu.
W załączeniu przekazujemy następujące dokumenty potwierdzające spełnianie warunków udziału
w postępowaniu:
1. .................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................
4. .................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................2
.......................................................................................
Podpis i pieczątka osób(-y) wskazanych w dokumencie
upoważniającym do występowania w obrocie prawnym
lub posiadające pełnomocnictwo.
11
2
Wykonawca modeluje tabelę poniżej w zależności od swego składu.
Wymienić wszystkie dokumenty i oświadczenia wymagane w ogłoszeniu o przetargu ograniczonym.
Załącznik nr 2
.......................................................
pieczęć Wykonawcy
………………………………………..
miejscowość i data
BURMISTRZ MIASTA TUSZYN
URZĄD MIASTA W TUSZYNIE
ul. Piotrkowska 2/4
95-080 Tuszyn
Wykonawca (Partner)
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
nazwa i adres Wykonawcy (Partnera)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że stosownie do treści art. 24 ust. 1-2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
prawo zamówień publicznych (Dz. U. publicznych 2004 r ,Nr 19, poz. 177) nie
podlegam wykluczeniu z udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie
zamówienia publicznego na:
Rozbudowę stacji wodociągowej we wsi Szczukwin
Zgodnie z treścią art. 24 ust. 1-2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień
publicznych (Dz. U. z 2004 r, Nr 19, poz. 177) z postępowania o udzielenie niniejszego
zamówienia wyklucza się:
1. wykonawców, którzy w ciągu ostatnich 3 lat przed wszczęciem postępowania wyrządzili szkodę nie
wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, a szkoda ta nie została dobrowolnie naprawiona
do dnia wszczęcia postępowania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem
okoliczności, za które wykonawca nie ponosi odpowiedzialności;
2. wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem
wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym
postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku
upadłego;
3. wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne
lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie,
rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
4. osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o
udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową,
przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo
popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych;a także za przestępstwo skarbowe lub
przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa
lub przestępstwa skarbowego
5. spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z
postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
zarobkową,przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne
przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe
lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie
przestępstwa lub przestępstwa skarbowego
spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo
popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom
osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi
gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za
przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na
celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego,
spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie
skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia,
przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa,
przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia
korzyści majątkowych; a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej
grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego,
osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za
przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko
prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko
obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a
także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku
mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego,
podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie
przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
wykonawców, którzy nie spełniają warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1
pkt 1-3 ustawy prawo zamówień publicznych;
wykonawców, którzy wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego
postępowania lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu
tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji ;
przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1
pkt.2 lub art. 67 ust. 1 pkt.1 i 2
wykonawców, którzy złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ na wynik prowadzonego
postępowania;
wykonawców, którzy nie złożyli oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu lub
dokumentów potwierdzających spełnianie tych warunków, lub złożone dokumenty zawierają błędy, z
zastrzeżeniem art. 26 ust. 3;
wykonawców, którzy nie wnieśli wadium, w tym również na przedłużony okres związania ofertą, lub nie
zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą.
Podpisano.
……………………………………
(upełnomocnieni przedstawiciele wykonawcy)
Załącznik nr 3
.......................................................
pieczęć Wykonawcy
………………………………………..
miejscowość i data
BURMISTRZ MIASTA TUSZYN
URZĄD MIASTA W TUSZYNIE
ul. Piotrkowska 2/4
95-080 Tuszyn
Wykonawca
l.p.
Nazwa Wykonawcy(ów)
Adres(y)
Wykonawcy(ów)
Partner nr 1
Partner nr 2
Partner nr 3
Dotyczy: postępowania przetargowego na „Rozbudowę stacji wodociągowej we wsi Szczukwin.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam (y), że stosownie do treści art. 22 ust.1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29
stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U z 2004 r, Nr 19 poz.
177 z późniejszymi zmianami),
1.posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności
objętych niniejszym zamówieniem, (jeżeli ustawy nakładają obowiązek
posiadania takich uprawnień);
2.posiadam(y) niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dyponujemy
potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
3.znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej
wykonanie niniejszego zamówienia;
4.nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania o udzielenie niniejszego
zamówienia na podstawie przesłanek zawartych w art. 24 ust. 1-2 Ustawy.
Podpisano.
……………………………………
(upełnomocnieni przedstawiciele wykonawcy)
Załącznik nr 4
.......................................................
pieczęć Wykonawcy
………………………………………..
miejscowość i data
BURMISTRZ MIASTA TUSZYN
URZĄD MIASTA W TUSZYNIE
ul. Piotrkowska 2/4
95-080 Tuszyn
Wykonawca
l.p.
Nazwa Wykonawcy(ów)
Adres(y)
Wykonawcy(ów)
Partner nr 1
Partner nr 2
Partner nr 3
Dotyczy: postępowania przetargowego na „Rozbudowę stacji wodociągowej we wsi Szczukwin.
OŚWIADCZENIE
WYKAZ ZAMÓWIEŃ ZREALIZOWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ W OKRESIE
OSTATNICH 5 LAT - BUDOWA, ROZBUDOWA LUB MODERNIZACJA STACJI
WODOCIĄGOWYCH O WYDAJNOŚCI MINIMUM 60 m3/h I WARTOŚCI ZAMÓWIENIA
MINIMUM 1,2 MLN ZŁ ( BRUTTO).
L.p.
Rodzaj i zakres zamówienia
Całkowita wartość
brutto
Termin realizacji
od – do
(podać rok i miesiąc)
Nazwa
Zamawiającego
adres i telefon
…………………………………………………………
(podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
* Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że ww. roboty zostały wykonane należycie ( np.: referencje,
protokoły odbioru lub inne posiadane przez wykonawcę dokumenty potwierdzające ww. warunek.
Załącznik nr 5
.......................................................
pieczęć Wykonawcy
………………………………………..
miejscowość i data
BURMISTRZ MIASTA TUSZYN
URZĄD MIASTA W TUSZYNIE
ul. Piotrkowska 2/4
95-080 Tuszyn
Wykonawca
l.p.
Nazwa Wykonawcy(ów)
Adres(y)
Wykonawcy(ów)
Partner nr 1
Partner nr 2
Partner nr 3
Dotyczy: postępowania przetargowego na „Rozbudowę stacji wodociągowej we wsi Szczukwin.
OŚWIADCZENIE
WYKAZ OSÓB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA
(zgodnie z wymogami Sekcji III.2 .2c) ogłoszenia o zamówieniu)
L.p.
Nazwisko i imię
Proponowana rola
w realizacji
zamówienia
Lata doświadczenia
Opis posiadanych
uprawnień,
kwalifikacji *
zakres / branża
* załączyć kopie uprawnień
…………………………………………………………
(podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)