Lublin, dnia 28 czerwca 2007 roku

………………….., dnia……………….
……………………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………………..
(adres zamieszkania)
…………………………………………..
…………………………………………..
(nr dowodu osobistego)
OŚWIADCZENIE
właściciela nieruchomości o zamieszkiwaniu w budynku mieszkalnym
lub budynku, w którym został wyodrębniony lokal mieszkalny
Ja niżej podpisana(y) (imię i nazwisko) ………………………………………………………...
córka(syn) (imię ojca)…………………………………………………………………………...
uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie
prawdy wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny (Dz. U.
z 2016 r., poz. 1137), który stanowi „kto składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat”, oraz stosownie do art. 18 ust 1f
ustawy z dnia 10 kwietnia 2003 r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji
inwestycji w zakresie dróg publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2031 ze zm.), oświadczam,
że w dniu wydania decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej z dnia
………………………, znak: …………………………………………………………………..
zamieszkiwałam(em):
*w budynku mieszkalnym, usytuowanym na dz. nr ……………………, położonej w obrębie
geodezyjnym nr ……………………., gmina ……………………………
*w lokalu mieszkalnym, wyodrębnionym w budynku, usytuowanym na dz. nr ……………..,
położonej w obrębie geodezyjnym nr ………………….., gmina …………………………….
………………………………
(podpis)
* - niepotrzebne skreślić
Potwierdzam zgodność kopii wydruku z dokumentem elektronicznym:
Identyfikator dokumentu 1308496.2592052.2441794
Nazwa dokumentu oświadczenie o zamieszkiwaniu w budynku
mieszkalnym.pdf
Tytuł dokumentu oświadczenie o zamieszkiwaniu w budynku
mieszkalnym.pdf
Sygnatura dokumentu
Data dokumentu
Skrót dokumentu 58984E60FA24427C12B908EE40E3F06D4AB200B9
Wersja dokumentu 1.0
EZD 3.17.1457.1936.6022
Data wydruku: 2017-01-09
Autor wydruku: Weinberger Joanna (starszy inspektor)