Wzór prawidłowo wypełnionego zlecenia

ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE*
4-13-14-0000000-1
Numer ewidencyjny zlecenia: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zespół Poradni Specjalistycznych Sp. z o.o.
Poradnia Stomijna
ul. Wesoła 1, 00-200 Kielce
NIP 222-22-22-666 REGON 333256147
01/1/1234567/01/2014/0
_____________________________________________________________________________________
Pieczątka lub nadruk zawierające dane adresowe przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego/praktyki
zawodowej wraz z numerem REGON oraz numerem umowy z NFZ
I. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY
KOWALSKA MARIA
Nazwisko i imię: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania
00-850 Miejscowość: ……………………………………………………………………………………………………………..
WARSZAWA
Kod pocztowy: ………………………….
KWIATOWA
10
4
Ulica ………………………………………………………………………………………..
nr domu ………………………..m.
………………………………………..
WYPEŁNIA OSOBA
UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA LUB KONTYNUACJI ZAOPATRZENIA
Numer PESEL, a w przypadku jego braku nazwa i
numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
2
R
Ó
6
II. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO**
Liczba porządkowa wyrobu medycznego
P /
wg limitu
liczba sztuk ………………
0
7
9
9
1
2
4
6
3
0
1
Określenie wyrobu medycznego wraz z pisemnym uzasadnieniem (np. według klasyfikacji ICD‐10): ……………………………...
Z
W
ileostomia, sprzęt stomijny
ICD -10: np. K50
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
lub kolostomia, sprzęt stomijny
ICD -10: np. C20
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ICD -10: np. C67
lub urostomia, sprzęt urostomijny
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
Zaopatrzenie:
prawostronne
lewostronne
Soczewki okularowe korekcyjne
Sfera
Do dali
Do bliży
OP
OL
OP
OL
Cylinder
nie dotyczy
Oś
Pryzma
Odległość źrenic
…………………. mm
Odległość źrenic
………………… mm
III.DODATKOWE WSKAZANIA ZLECAJĄCEGO ZAOPATRZENIE: ……………………………………………….................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lipiec, Sierpień, Wrzesień
Miesiąc, którego dotyczy zaopatrzenie comiesięczne: ………………………………………………………………………………………………………
Czytelna pieczątka osoby uprawnionej
01.07.2014
_______________________
Data wystawienia zlecenia
(pieczątka musi zawierać czytelny
numer
prawa wykonywania zawodu)
____________________________________________________
Pieczątka i podpis osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia
lub kontynuacji zaopatrzenia wraz z numerem prawa
wykonywania zawodu
* Zlecenie na zaopatrzenie comiesięczne może być wystawione na okres nie dłuższy niż trzy kolejne miesiące. Zlecenie na zaopatrzenie comiesięczne
może zostać zrealizowane wyłącznie w miesiącach, na które zostało wystawione, z wyłączeniem miesięcy, które upłynęły.
** Zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego
przeznaczenia oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn.zm.).
WYPEŁNIA PRACOWNIK ODDZIAŁU WOJEWÓDZKIEGO
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
IV. POTWIERDZENIE UPRAWNIENIA DO ZAOPATRZENIA WNIOSKOWANYM WYROBEM MEDYCZNYM
Kod tytułu uprawnienia ………………………….……………………………………………………………………………………………………………………..
UWAGA:
Kod tytułu uprawnienia dodatkowego .…………………………………………………………. nr dokumentu ……………………………………..
Nazwa i numer oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia: ……………………………………………………………………
Limit finansowania ze środków publicznych ………..……….. Refundacja Narodowego Funduszu Zdrowia …………………….%
CZĘŚĆ IV
WYPEŁNIA PRACOWNIK
DANEGO OW NFZ
Przyczyna odmowy potwierdzenia prawa do refundacji …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data potwierdzenia zlecenia …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
_________________________________________________
Pieczątka i podpis pracownika oddziału wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia
R
Ó
WYPEŁNIA PODMIOT REALIZUJĄCY CZYNNOŚCI Z ZAKRESU ZAOPATRZENIA W WYROBY MEDYCZNE
V. POTWIERDZENIE ODBIORU WYROBU MEDYCZNEGO U ŚWIADCZENIODAWCY
Data
realizacji
zlecenia
________________________
Czytelna pieczątka
świadczeniodawcy /
PAUL HARTMANN
wraz z adresem i numerem
umowy z NFZ
Z
W
Data przyjęcia do realizacji
Pieczątka apteki / sklepu
realizującego zlecenie
_______________________________________________
Pieczątka podmiotu realizującego czynności z zakresu
zaopatrzenia w wyroby medyczne, w tym adres miejsca
udzielania świadczeń wraz z numerem umowy z NFZ
100
Liczba sztuk …………………………
Dane dotyczące wyrobu medycznego (wytwórca, model, nazwa handlowa) ………………….
Dansac worek Nova 1 FoldUp 823-15 – 100 szt.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
12,00 zł Kwota refundacji1200,00
0,00 zł
Cena detaliczna wyrobu medycznego ………......…….
………………..zł Dopłata świadczeniobiorcy …………….
Potwierdzam wydanie wyrobu medycznego zgodnie ze zleceniem
Czytelna data wydania, pieczątka imienna
i podpis osoby realizującej zlecenie
_____________________________________________
Data, pieczątka i podpis osoby realizującej zlecenie
Potwierdzam odbiór wyrobu medycznego zgodnie ze zleceniem
Data odbioru, drukowanymi literami imię i nazwisko
oraz numer PESEL, a w przypadku braku nazwa i numer
dok. potwierdzającego tożsamość osoby odbierającej
___________________________________________________________
Data odbioru, imię i nazwisko, numer PESEL, a w przypadku jego braku
nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby odbierającej
(wypełnić drukowanymi literami)
Czytelny podpis pełnym
imieniem i nazwiskiem
osoby odbierającej
_________________________________
podpis osoby odbierającej***
*** W przypadku osoby niewidomej formą potwierdzenia odbioru może być również faksymile podpisu złożona w obecności osoby wydającej
wyrób medyczny.