Wniosek w celu umieszczenia reklam i oznaczeń

Szczecin, dnia .....................
Nazwisko i imię (nazwa firmy)..............................................................
………………………………………………………………………..
.................................................................................................................
Adres (siedziba firmy).............................................................................
Telefon ....................................................................................................
����������
NIP
Adres do korespondencji: .......................................................................
.................................................................................................................
WNIOSEK
o udostępnienie nieruchomości Gminy Miasto Szczecin lub Skarbu Państwa w celu
umieszczenia reklam i oznaczeń przedsiębiorcy.
Zwracam się z wnioskiem o udostępnienie nieruchomości komunalnej w celu umieszczenia
następującej reklamy/ oznaczenia przedsiębiorcy*:
Rodzaj nośnika (kaseton podświetlany, tablica płaska, neon, słup ogłoszeniowy, malowidło
ścienne, markizy reklamowe itp.*), wymiary reklamy, jednostronna / dwustronna* oraz treść:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
położonego w Szczecinie przy ulicy: …………………………………………………………...
posiadającego oznaczenie geodezyjne:
- obręb ………………………………………... Szczecin ……………………………………
-działka nr ……………………………………
* niepotrzebne skreślić
Przedkładam następujące załączniki:
1. mapa sytuacyjno - wysokościowa w skali 1:500 z zaznaczoną lokalizacją reklamy wraz z
podaniem numeru działki i obrębu oraz z naniesionym aktualnym stanem władania ( mapy
oraz stan władania gruntami można uzyskać w Miejskim Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej
i Kartograficznej w Szczecinie pl. Armii Krajowej 1 – wejście od ul. Odrowąża),
2. projekt graficzny reklamy lub wizualizację reklamy w terenie (na budynku lub budowli),
3. uproszczony schemat posadowienia reklamy w terenie (rodzaj fundamentu) ,
| NIP: 851 31 63 987 REGON: 321243470
4. informacje na temat sposobu zasilania w energię elektryczną – w przypadku reklamy
świetlnej lub podświetlanej,
5. opinia Architekta Miasta,
6. decyzję o warunkach zabudowy,
7. wypis i wyrys z planu zagospodarowania przestrzennego, jeżeli został uchwalony,
8. zgoda konserwatora zabytków, jeżeli obiekt jest wpisany do rejestru zabytków,
9. oświadczenie o niezaleganiu z opłatami
Uwaga: wniosek o wydanie opinii należy złożyć oddzielnie na każdą reklamę / oznaczenie
przedsiębiorcy.
Tylko kompletne wnioski będą rozpatrywane.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych
wrażliwych (w szczególności danych o stanie zdrowia, o nałogach), o których mowa w art. 27
ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity
Dz. U. 2014, poz. 1182), zawartych w przekazanych przeze mnie dokumentach.
Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 24 ww. ustawy zostałem/łam poinformowany/a,
że:
- administratorem zebranych danych jest Zarząd Budynków i Lokali Komunalnych z siedzibą
w Szczecinie przy ul. Mariackiej 25,
- przekazane dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji uprawnień ustawowych,
- przekazanie wyżej wskazanych danych jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne do załatwienia sprawy,
- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiana.
Zarząd Budynków i Lokali Komunalnych w Szczecinie informuje, że nie będzie przekazywać danych innym podmiotom.
.........................................
(podpis wnioskodawcy)
Informacja:
Zawarta umowa jest prawem do dysponowania nieruchomością w celu umieszczenia reklamy.
Dzierżawca zobowiązany jest do zgłoszenia montażu tablic i urządzeń reklamowych lub
uzyskania pozwolenia na budowę, we właściwych organach administracji architektoniczno budowlanej , zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane
(Dz. U. z 2013.1409, z późn. zm.).
…………………………….………….
(imię i nazwisko, nazwa)
Szczecin, dnia …………………....
…………………………………………………..
…………………………………………………..
………………………………………………….
(adres zamieszkania, siedziba, telefon)
…………………………………………………..
(Pesel)
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 § 1
Kodeksu karnego, który brzmi:
„Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”
Oświadczam, że nie zalegam z opłatami wobec Gminy Miasta Szczecin z tytułu:
a) podatku od nieruchomości
b) wieczystego użytkowania gruntu
c) opłat z tytułu umowy najmu, dzierżawy
..……………………………………
(podpis składającego oświadczenie)
| NIP: 851 31 63 987 REGON: 321243470