Wniosek o wyrażenie zgody na umieszczenie reklamy w pasie

....................................dnia ..........................
……………………….…….....
……………………….……….
…………….……….…………
………………….…………….
Powiatowy Zarząd Dróg w Strzyżowie
ul. Łukasiewicza 33
38 – 100 Strzyżów
WNIOSEK
o wyrażenie zgody na umieszczenie reklamy w pasie drogowym
Proszę o wyrażenie zgody na usytuowanie reklamy ....................................................................
- jednostronnej
- dwustronnej
o powierzchni .................m² w ciągu drogi powiatowej nr …………………………… relacji
…………………………………………………..w miejscowości .............................................
w terminie od dnia ......................... do dnia .....................................
nr ostatniej decyzji: .........../........... z dnia ........................................
........................................................
Wnioskodawca podpis /pieczęć/
Załączniki:
1. Plan sytuacyjny z proponowanym usytuowaniem reklamy,
2. Szatę graficzną reklamy.