KARTA KLIENTA GABINETU ODNOWY BIOLOGICZNEJ

KARTA KLIENTA GABINETU ODNOWY BIOLOGICZNEJ CSiR
IMIĘ NAZWISKO_____________________________________________
ADRES LUB TELEFON KONTAKTOWY_____________________________________________
Rodzaj wykonywanej pracy (fizyczna, umysłowa) ___________________________
Aktywność fizyczna, relaks, sporty ekstremalne (opcjonalnie) ______________________________
Czy w danym momencie korzysta Pan/Pani z innych zabiegów fizykalnych, terapia manualna, metody
naturalne, yoga, itp ______________________________
STAN ZDROWIA
Czy występują schorzenia narządu ruchu ____________________ układu krążenia __________zaburzenia
neurologiczne
_________________
układu
oddechowego
___________________układu
trawiennego
_____________________ odpornościowego ___________________________ dodatkowe informacje (alergie, skrajne
zmęczenie, silne leki _________________________________ czy ma Pan/Pani nadciśnienie lub czy występują inne
dolegliwości związane z zaburzeniami równowagi, np. podczas zmian pozycji wstając, siadając
_____________________ czy jest Pan/Pani w trakcie innych terapii: terapia manualna, leczenie, przebyte ostatnio
zabiegi chirurgiczne ___________________________czy w ostatnim czasie wykonywane były zabiegi z zakresu
medycyny estetycznej lub chirurgii ___________________________ czy występuje awersja do dotyku lub
przeczulice
___________________________czy
występują
obszary
zmniejszonego
czucia___________________________
GŁÓWNY CEL ZABIEGU: leczniczy ______________________ relaksacyjny/profilaktyka____________
Kosmetyczny ______________________ sportowy /odnowa biologiczna________________________
Zabieg dotyczy partii ciała __________________________________________
ILOŚĆ ZABIEGÓW
Pojedynczy _______________ okazjonalny _____________ seria _________________
STATYSTYKA
Decyzja o skorzystaniu z zabiegu: Klient Centrum Sportu i Rekreacji _______ / Pracownik Uniwersytetu
Pedagogicznego _______ Student/Absolwent Uniwersytetu Pedagogicznego ______________ rekomendacja osób
trzecich _______ Internet _________ Inne __________________
POUCZENIE DOTYCZĄCE SAMOPOCZUCIA I BEZPIECZEŃSTWA
Udzielam odpowiedzi na temat mojego stanu zdrowia zgodnie z prawdą, rozumiejąc iż służą one odpowiedniemu
wykonaniu zabiegu i optymalnemu zastosowaniu danej metody. W przypadku ewentualnego odczuwania dyskomfortu
lub złego samopoczucia w trakcie lub po zabiegu, niezwłocznie poinformuję o tym osobę wykonującą zabieg, także
w przypadku potrzebnej pomocy podczas wstawania, ubierania się.
Z uwagi na zabieg wykonywany w celu kosmetycznym lub w przypadku całościowego masażu
relaksacyjnego, zgadzam się na wykonanie zabiegu także na okolice: ud, pośladków, powłok brzusznych, dekoltu .
MIEJSCOWOŚĆ
DATA ________________
_________________
PODPIS pacjenta/klienta _________________