ŻĄDANIE WYKUPU CERTYFIKATÓW INWESTYCYJNYCH

ŻĄDANIE WYKUPU CERTYFIKATÓW INWESTYCYJNYCH GO FUND FUNDUSZ INWESTYCYJNY
ZAMKNIĘTY
_________________, dnia ___________________ r.
GO Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A.
ul. Stawki 2
00-193 Warszawa
POWIĄZANYCH Z SUBFUNDUSZEM subGO Fund Energia 2
DANE UCZESTNIKA
IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA
_____________________________
____________________________
PESEL LUB NIP / REGON lub NR WE WŁAŚCIWYM REJESTRZE
_____________________________________
ADRES / ADRES SIEDZIBY (ULICA, NUMER DOMU, NUMER MIESZKANIA, MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Niniejszym, na podstawie art. 43 ust. 2 pkt 3) statutu GO Fund Fundusz Inwestycyjny Zamknięty („Fundusz”),
zgłaszam/-y żądanie wykupu _______________ (słownie: ____________________) Certyfikatów Inwestycyjnych serii __
Funduszu powiązanych z subfunduszem subGO Fund Energia2.
Jednocześnie wnoszę o przekazanie kwoty środków pieniężnych przeznaczonych do wypłaty z tytułu wykupu Certyfikatów
Inwestycyjnych:
A.
na rachunek/-ki poniżej wybranego/ych subfunduszu/-y Gofund FIZ – w związku ze złożeniem wraz z niniejszym
formularzem deklaracji zainteresowania nabyciem Certyfikatów emitowanych w ramach emisji najbliższej po
Dacie Wykupu.
Nazwa subfunduszu
Numer rachunku
Prowadzony w
subGO Fund Wierzytelności☐
63 1050 0086 1000 0023 4346 5817
ING BANK SA
subGO Obligacje 1
☐
37 1050 0086 1000 0023 4220 1502
ING BANK SA
subGO Micro
☐
48 1050 0086 1000 0023 4220 1304
ING BANK SA
B.
Kwota
% kwoty
pochodzącej z
wykupu
na rachunek bankowy numer: _________________________________________,
należący
1
do :____________________________________,
w
kwocie_______________
(słownie:
____________________) (% __________________________)
_____________________________________________________
Podpis/-y Uczestnika/osób reprezentujących Uczestnika
______________________________________________________
Data i Podpis Osoby przyjmującej Formularz
1
Środki mogą zostać przekazane wyłącznie na rachunek własny uczestnika lub rachunek subskrypcyjny
GOFUND FIZ.
ŻĄDANIE WYKUPU CERTYFIKATÓW INWESTYCYJNYCH GO FUND FUNDUSZ INWESTYCYJNY
ZAMKNIĘTY
DEKLARACJA ZAINTERESOWANIA NABYCIEM CERTYFIKATÓW INWESTYCYJNYCH
Niniejszym, ja ............................. (imię i nazwisko uczestnika), legitymująca/y się dowodem osobistym o numerze .........,
oświadczam, iż deklaruję zainteresowanie zapisem na najbliższą po Dacie Wykupu Certyfikatów serii _ POWIĄZANYCH Z
SUBFUNDUSZEM subGO Fund Energia2 („Wykup”) emisję certyfikatów inwestycyjnych GO Fund Fundusz Inwestycyjny
Zamknięty („Fundusz”) związaną z oznaczonym przeze mnie poniżej Subfunduszem i zamierzam opłacić ten zapis środkami
pochodzącymi z Wykupu w kwocie/części wskazanej poniżej:
Nazwa subfunduszu
subGO Wierzytelności
☐
Numer rachunku
Prowadzony w
63 1050 0086 1000 0023 4346 5817
ING BANK SA
subGO Obligacje 1
☐
37 1050 0086 1000 0023 4220 1502
ING BANK SA
subGO Micro
☐
48 1050 0086 1000 0023 4220 1304
ING BANK SA
Kwota
% kwoty
pochodzącej z
Wykupu
W związku z powyższym uprzejmie proszę o złożenie mi propozycji nabycia Certyfikatów w liczbie i kwotach
odpowiadających powyższym parametrom, a także - w przypadku przekazania mi tych propozycji - niniejszym upoważniam
GO Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. do dokonania w moim imieniu zapisu na certyfikaty inwestycyjne
oznaczonych przeze mnie poniżej subfunduszy wydzielonych w ramach Funduszu oraz przekazania powyższych kwot
tytułem opłacenia tego zapisu:
....................................
....................................
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA