WNIOSEK o przyjęcie do kl. I PSM II stopnia w Suwałkach DANE

Dyrektor
Państwowej Szkoły Muzycznej I i II stopnia w Suwałkach
WNIOSEK o przyjęcie do kl. I PSM II stopnia w Suwałkach
DANE OSOBOWE KANDYDATA
1.imię
2. Nazwisko
3. Data urodzenia
4. Miejsce urodzenia
5. Miejsce zamieszkania
6.Adres poczty elektronicznej kandydata
7.PESEL/ w przypadku jego braku seria i numer paszportu lub
8. tel.
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość/
9.Imię ojca
10.Imię matki
11. Nazwisko ojca*
12. Nazwisko matki*
13. Adres do korespondencji*
14.Adres poczty elektronicznej rodziców kandydata*
15. tel.*
16.tel.*
WYBÓR INSTRUMENTU ( zaznacz wybrany wydział i instrument)
WYDZIAŁ WOKALNY
śpiew solowy
WYDZIAŁ INSTRUMENTALNY
flet
fortepian
skrzypce
klarnet
organy
altówka
saksofon
akordeon
wiolonczela
obój
fagot
kontrabas
waltornia
gitara
trąbka
sakshorn
puzon
tuba
perkusja
*/ nie dotyczy kandydata pełnoletniego/
ZAŚWIADCZENIE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
O BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO PODJĘCIA KSZTAŁCENIA W SZKOLE MUZYCZNEJ,
W PRZYPADKU WYDZIAŁU WOKALNEGO OBOWIĄZUJE ZAŚWIADCZENIE OD LEKARZA LARYNGOLOGA LUB
FONIATRY
Suwałki, dnia ……………………………………..
………….………………………………………………..
podpis i pieczęć lekarza
PROGRAM EGZAMINU WSTĘPNEGO (INSTRUMENT, ŚPIEW)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….....................................................................................................................................................
Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, o których mowa w art. 20n
ust. 5 ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz. U. Nr 256,, poz. 2572 z późn. zm.): prosimy o
podkreślenie właściwego dokumentu i podanie ich ilości………………….
a) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,
b)
orzeczenie
o
niepełnosprawności
lub
o
stopniu
niepełnosprawności,
lub
orzeczenie
równoważne
w rozumieniu przepisów
ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.),
c)
prawomocny
wyrok
sądu
rodzinnego
orzekający
rozwód
lub
separację
lub
akt
zgonu
oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem,
d) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i
systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.);
Dokumenty, o których mowa są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego
zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu.
Dokumenty, o których mowa mogą być składane także w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica
kandydata.
Oświadczenie,
o
którym
mowa
w
pkt.
a)
składa
się
pod
rygorem
odpowiedzialności
karnej
za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem
świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
DEKLARACJA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Przyjmuję do wiadomości, że zajęcia w szkole muzycznej odbywają się niezależnie od zajęć w szkole macierzystej, niemniej
uczęszczanie na nie jest obowiązkiem na zasadach ogólnie przyjętych w szkolnictwie.
Ponadto informujemy, iż w celu zapewnienia niezbędnego funkcjonowania Szkoły muzycznej Rodzice uczniów wnoszą darowizny na
cele oświatowe Szkoły. Darowizny przeznaczane są na: zakup i renowację instrumentów, akcesoriów muzycznych, zakup płyt i nut do
biblioteki szkolnej, konsultacje prof. Akademii i Uniwersytetów Muzycznych, wykłady, szkolenia, seminaria, koncerty, konkursy,
kursy, przesłuchania itp.
Dane dotyczące dziecka i jego rodziców zbierane są zgodnie z rozporządzeniem MKiDN z dnia 24 sierpnia 2011r. w sprawie sposobu
prowadzenia przez publiczne szkoły i placówki artystyczne dokumentacji i przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opi ekuńczej oraz
rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. z 2011, Nr 180, poz. 1118).
Dane dotyczące rodziców zbierane są w celu uzyskania możliwie szybkiego kontaktu z rodzicami w sytuacjach tego wymagających np.
choroba dziecka i będą udostępniane tylko nauczycielom szkoły. Na zebranie danych wyrażam zgodę, jeżeli będzie to niezbędne do
wypełniania usprawiedliwionych celów administratorom danych, a przetwarzanie nie naruszy wolności osoby, której dane dotyczą – zgodnie z
ustawą z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami)
Suwałki, dnia ……………………………………..
………….………………………………………………..
podpis rodzica /opiekuna prawnego
Dyrektor
Państwowej Szkoły Muzycznej I i II stopnia w Suwałkach
WNIOSEK o przyjęcie do kl. II PSM II stopnia w Suwałkach
DANE OSOBOWE KANDYDATA
1.imię
2. Nazwisko
3. Data urodzenia
4. Miejsce urodzenia
5. Miejsce zamieszkania
6.Adres poczty elektronicznej kandydata
7.PESEL/ w przypadku jego braku seria i numer paszportu lub
8. tel.
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość/
9.Imię ojca
10.Imię matki
11. Nazwisko ojca*
12. Nazwisko matki*
13. Adres do korespondencji*
14.Adres poczty elektronicznej rodziców kandydata*
15. tel.*
16.tel.*
WYBÓR INSTRUMENTU ( zaznacz wybrany wydział i instrument)
WYDZIAŁ WOKALNY
śpiew solowy
WYDZIAŁ INSTRUMENTALNY
flet
fortepian
skrzypce
klarnet
organy
altówka
saksofon
akordeon
wiolonczela
obój
fagot
kontrabas
waltornia
gitara
trąbka
sakshorn
puzon
tuba
perkusja
*/ nie dotyczy kandydata pełnoletniego/
ZAŚWIADCZENIE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
O BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO PODJĘCIA KSZTAŁCENIA W SZKOLE MUZYCZNEJ,
W PRZYPADKU WYDZIAŁU WOKALNEGO OBOWIĄZUJE ZAŚWIADCZENIE OD LEKARZA LARYNGOLOGA LUB
FONIATRY
Suwałki, dnia ……………………………………..
………….………………………………………………..
podpis i pieczęć lekarza
PROGRAM EGZAMINU WSTĘPNEGO (INSTRUMENT, ŚPIEW)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….....................................................................................................................................................
Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, o których mowa w art. 20n
ust. 5 ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz. U. Nr 256,, poz. 2572 z późn. zm.): prosimy o
podkreślenie właściwego dokumentu i podanie ich ilości………………….
a) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,
b)
orzeczenie
o
niepełnosprawności
lub
o
stopniu
niepełnosprawności,
lub
orzeczenie
równoważne
w rozumieniu przepisów
ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.),
c)
prawomocny
wyrok
sądu
rodzinnego
orzekający
rozwód
lub
separację
lub
akt
zgonu
oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem,
d) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i
systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.);
Dokumenty, o których mowa są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego
zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu.
Dokumenty, o których mowa mogą być składane także w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica
kandydata.
Oświadczenie,
o
którym
mowa
w
pkt.
a)
składa
się
pod
rygorem
odpowiedzialności
karnej
za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem
świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
DEKLARACJA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Przyjmuję do wiadomości, że zajęcia w szkole muzycznej odbywają się niezależnie od zajęć w szkole macierzystej, niemniej
uczęszczanie na nie jest obowiązkiem na zasadach ogólnie przyjętych w szkolnictwie.
Ponadto informujemy, iż w celu zapewnienia niezbędnego funkcjonowania Szkoły muzycznej Rodzice uczniów wnoszą darowizny na
cele oświatowe Szkoły. Darowizny przeznaczane są na: zakup i renowację instrumentów, akcesoriów muzycznych, zakup płyt i nut do
biblioteki szkolnej, konsultacje prof. Akademii i Uniwersytetów Muzycznych, wykłady, szkolenia, seminaria, koncerty, konkursy,
kursy, przesłuchania itp.
Dane dotyczące dziecka i jego rodziców zbierane są zgodnie z rozporządzeniem MKiDN z dnia 24 sierpnia 2011r. w sprawie sposobu
prowadzenia przez publiczne szkoły i placówki artystyczne dokumentacji i przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz
rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. z 2011, Nr 180, poz. 1118).
Dane dotyczące rodziców zbierane są w celu uzyskania możliwie szybkiego kontaktu z rodzicami w sytuacjach tego wymagających np.
choroba dziecka i będą udostępniane tylko nauczycielom szkoły. Na zebranie danych wyrażam zgodę, jeżeli będzie to niezbędne do
wypełniania usprawiedliwionych celów administratorom danych, a przetwarzanie nie naruszy wolności osoby, której dane dotyczą – zgodnie z
ustawą z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami)
Suwałki, dnia ……………………………………..
………….………………………………………………..
podpis rodzica /opiekuna prawnego