PROTOKÓŁ

TOMASZÓW MAZ. dnia .....................
PROTOKÓŁ
z okresowej kontroli przewodów kominowych w budynku zgodnie z umową nr .........../2016
Rodzaj budynku: MIESZKALNY WIELORODZINNY
Adres budynku: 97-200 TOMASZÓW MAZ. ul. ................................
Lokale mieszkalne: ............................
Lokale użytkowe: ............................
Pralnie: ............................
1. Rodzaj przewodów kominowych odjętych kontrolą: wentylacyjne / dymowe / spalinowe
2. Ilość przewodów kominowych objętych kontrolą:
- wentylacyjne : szt.
- spalinowe: szt
- dymowe: szt
- kanały wolne szt.
szt.
3. Podłączenia kominowe: prawidłowo / nieprawidłowo / szt
- spalinowe: szt
- wentylacyjne: szt
- dymowe: szt
4. Ławy kominiarskie – /stan - dobry, zadawalający, średni, zły, awaryjny; opis stanu technicznego/.
5. Włazy – /stan - dobry, zadawalający, średni, zły, awaryjny; opis stanu technicznego/.
6. Drabiny – /stan - dobry, zadawalający, średni, zły, awaryjny; opis stanu technicznego/.
7. Drzwiczki rewizyjne – /stan - dobry, zadawalający, średni, zły, awaryjny; opis stanu technicznego/.
8. Nasady kominowe – /stan - dobry, zadawalający, średni, zły, awaryjny; opis stanu technicznego/.
9. Czapy na kominach – /stan - dobry, zadawalający, średni, zły, awaryjny; opis stanu technicznego/.
11. Przewody dymowe, spalinowe i wentylacyjne
Czy przewody są drożne TAK/NIE
Wentylacja nawiewna – prawidłowo / nieprawidłowo / szt
Czy występują uszkodzenia przewodów kominowych na
długości ...............................................................................................................................................................
................
Czy przewody kominowe są szczelne .................................................................................................................
Występowania innych stwierdzonych w trakcie kontroli nieprawidłowości mogących spowodować
zagrożenie bezpieczeństwa ludzi lub mienia. …………………………………………………………………..
12. Zalecenia z bieżącej kontroli:
- dla poszczególnych lokali mieszkalnych:
- dla budynku:
13. Zalecenia niewykonane z poprzedniej kontroli:
- dla poszczególnych lokali mieszkalnych:
- dla budynku:
14. Do kontroli nie udostępniono lokali:
15. Załączniki do protokołu: rysunek
16. Termin następnej kontroli stanu technicznego przewodów kominowych:
Niniejszy protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla:
1.
Zarządca budynku
2.
......................................................
Potwierdzenie przyjęcia protokołu
przez osobę upoważnioną przez zarządcę
Uprawniony do kontroli przewodów: